張振，盛立軍，韓春燕，劉慶云，朱中秀，于夢媛，王倩蓉

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南250031)

食管癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一[1，2]，放射治療是不可手術(shù)患者緩解癥狀延長生存期的一個(gè)主要治療手段[3]。目前，中晚期患者常規(guī)調(diào)強(qiáng)放射不但治療效果較差，而且放療引起的放射性肺炎、食管穿孔出血等不良反應(yīng)進(jìn)一步制約其療效提高。同步加量調(diào)強(qiáng)放療是指在一次放療過程中將不同劑量分別給予腫瘤區(qū)域和亞臨床病灶區(qū)域，其目的是通過提高腫瘤靶區(qū)的生物有效劑量以提高治療有效率，并且減少射線對(duì)周圍組織的放射損傷。本研究選取食管鱗癌患者分別采用常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療和同步加量調(diào)強(qiáng)放療，比較兩種放療方式的治療效果，以便為選擇食管癌放療的有效方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月～2018年3月在本院接受治療食管鱗癌患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管鱗癌相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷；均接受調(diào)強(qiáng)放療；行為狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥70分；照射劑量為50～60 Gy；放療期間均同步順鉑+氟尿嘧啶方案化療3個(gè)周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并存在其他惡性腫瘤；放療中斷時(shí)間>2周；影像資料保存不完整。62例患者按放療方式不同分為兩組。對(duì)照組31例，男18例、女13例，年齡36～78(61.8±5.8)歲；腫瘤部位：頸段1例，胸上段8例，胸中段17例，胸下段5例。TNM分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例。觀察組31例，男19例、女12例，年齡37～77(62.2±5.4)歲；腫瘤部位：頸段2例，胸上段7例，胸中段16例，胸下段6例。TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期12例，Ⅲ期18例。兩組性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)分割放射治療，觀察組接受同步加量調(diào)強(qiáng)放療。兩組患者均給予CT模擬定位掃描，同時(shí)勾畫出靶區(qū)，外擴(kuò)具體范圍根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]選擇相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射作為參照。計(jì)劃腫瘤靶區(qū)(PGTV)范圍：以大體腫瘤區(qū)(GTV)范圍的上下外擴(kuò)1 cm，前后左右方向均外擴(kuò)0.5～0.8 cm，外擴(kuò)后解剖屏障包括在內(nèi)。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)范圍：在GTV上下方向各外擴(kuò)3～5 cm，包括高危轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū)域即臨床靶區(qū)(CTV， CTV三維外擴(kuò)0.5～0.8 cm為PTV)。治療計(jì)劃要求：超過PTV 95%體積接受100%的處方劑量照射，全肺V5、V20、V30分別為≤55%～60%、≤25%～30%、≤18%處方劑量照射。心臟平均照射劑量控制在≤26～30 Gy，脊髓的最大受照劑量控制在<45 Gy。對(duì)照組處方劑量為一程95% PTV 50 Gy/2 Gy/25 F；二程靶區(qū)范圍縮野至PGTV，總處方劑量為95% PGTV 60 Gy/2 Gy/30 F。觀察組選用處方劑量為95% PTV 50.04 Gy/1.8 Gy/28 F；95% PGTV 59.92 Gy/2.14 Gy/28 F。兩組靶區(qū)勾畫原則相同，均完成PGTV范圍至少50 Gy照射劑量。同時(shí)兩組均同步采用順鉑+氟尿嘧啶方案化療3個(gè)周期。

1.3 指標(biāo)觀察及療效評(píng)估 治療后兩組均獲得至少1年的隨訪，隨訪方式包含信件、電話、到院復(fù)查、家庭走訪等，隨訪截止日期為2019年4月，兩組均無患者失訪。隨訪及觀察指標(biāo)包括放療結(jié)束后1個(gè)月療效、無進(jìn)展生存期(PFS)及1年生存情況、放療不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：病灶基線最長徑之和有增無減，增大程度≥20%，或者可見新病灶，判定為進(jìn)展；病灶基線最長徑之和增大<20%，或者縮減程度<30%，判定為疾病穩(wěn)定；食管吞鋇、CT檢查見病灶基線最長徑縮減程度≥30%，判定為部分緩解；食管吞鋇檢查見病灶消失，食管壁柔軟，鋇劑通過順利，胸部CT檢查可見腫大淋巴結(jié)消失，食管壁厚度<0.5cm，無新病灶，判定為完全緩解。放射性肺炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照RILT分級(jí)(CTCAE4.0)。

2 結(jié)果

2.1 兩組放療結(jié)束后1個(gè)月療效比較 放療結(jié)束后1個(gè)月，觀察組完全緩解20例，部分緩解7例，疾病穩(wěn)定3例，疾病進(jìn)展1例，總緩解率為87.10%；對(duì)照組完全緩解13例，部分緩解7例，疾病穩(wěn)定8例，疾病進(jìn)展3例，總緩解率為64.52%；觀察組總緩解率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組PFS及1年生存情況比較 觀察組治療后中位PFS為17個(gè)月，對(duì)照組位13個(gè)月，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；觀察組治療1年生存21例(生存率67%)，對(duì)照組19例(生存率61%)，兩組1年生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 截止末次隨訪，觀察組出現(xiàn)2級(jí)以上放射性肺炎2例，食管穿孔或出血2例，對(duì)照組分別為4、3例；觀察組2級(jí)以上放射性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組食管穿孔或出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 預(yù)后影響因素 單因素分析顯示，年齡、TNM分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素；多因素Cox分析顯示，年齡、TNM分期和放療方式是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。見表1。

表1 食管癌預(yù)后影響因素分析結(jié)果

3 討論

目前，對(duì)于中晚期食管癌失去手術(shù)治療條件患者，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療。但是近年來國內(nèi)外研究顯示，中晚期食管癌患者放療后5年生存率為8%～20%，治療效果不佳[6，7]。其原因主要為食管癌患者采用常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療方式較多，該方式對(duì)疾病控制不夠理想、患者易復(fù)發(fā)，且嚴(yán)重放療并發(fā)癥(如食管穿孔出血、2級(jí)以上放射性肺炎等)均嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。因此，選擇高效安全的放射治療方式對(duì)提高食管癌療效具有重要意義。

調(diào)強(qiáng)放療在實(shí)際應(yīng)用過程中可有效解決腫瘤靶區(qū)劑量分布缺乏均勻性問題，在有效控制正常組織損傷基礎(chǔ)上行腫瘤照射，可使病灶局部控制率明顯提高[9]。但是，由于腫瘤周圍正常器官如肺、脊髓等存在安全劑量限制，腫瘤病灶本身及相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)域放療劑量不宜過大，這也是食管癌放療療效很難提高的重要原因之一。對(duì)患者進(jìn)行放射治療時(shí)，采取何種照射劑量分割既能達(dá)到提高腫瘤靶區(qū)照射劑量又能降低正常組織損傷一直是臨床研究探討的熱點(diǎn)[10]。同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療屬于一種非常規(guī)劑量分割調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，該種技術(shù)應(yīng)用于食管癌治療在諸多方面均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃可使GTV區(qū)域獲得更高劑量照射，通常增加28%，而周圍危及器官受照劑量則未出現(xiàn)明顯增加，因此對(duì)提高治療有效性及安全性均具有重要意義[11]。有研究者對(duì)食管癌采用50.4 Gy調(diào)強(qiáng)放療與同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量學(xué)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療可以增加腫瘤靶區(qū)劑量到60 Gy，而周圍正常組織如肺、心臟的受量與50.4 Gy調(diào)強(qiáng)放療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療可提高食管癌患者放射治療療效[12～14]。但是，同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療食管癌患者近期PFS以及2級(jí)以上放射性肺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況的研究相對(duì)缺乏。本研究觀察組行同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療，對(duì)照組采用常規(guī)劑量分割調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)果顯示在給予腫瘤原發(fā)病灶及淋巴結(jié)引流區(qū)相同的照射劑量條件下改變劑量分割方式，治療結(jié)束后1個(gè)月，觀察組患者總緩解率顯著升高，PFS明顯延長。與對(duì)照組比較，觀察組治療后1年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因考慮與隨訪時(shí)間較短未能達(dá)到中位總生存期有關(guān)，此問題尚需要在后期繼續(xù)延長隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。此外，同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療方案治療食管鱗癌患者在給予腫瘤原發(fā)病灶相同照射劑量的條件下2級(jí)以上放射性肺炎發(fā)生率明顯降低，表現(xiàn)出更高的安全性。Cox分析也顯示，放療方式是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素；與常規(guī)劑量分割調(diào)強(qiáng)放療相比，選用同步加量調(diào)強(qiáng)放療患者預(yù)后更理想。

綜上所述，與常規(guī)分割放射治療比較，同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療食管鱗癌患者療效好、生存獲益更理想、安全性更高。但是，限于本研究樣本小、觀察指標(biāo)少、隨訪時(shí)間短，同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療食管鱗癌患者的確切療效仍需要進(jìn)行深入研究。