董 晗，郭忠民，居 蕓，嚴娉婷，張 娣

生前預囑（預立醫(yī)療指示） （advance directives，ADs）[1]是指在個人意識清楚且具有決策能力時，為自己病情惡化無法做出判斷的情況（呼吸、心跳停止等）所預先設立的醫(yī)療照護選擇，以期實現(xiàn)有尊嚴地死亡。同時，ADs 能夠節(jié)約很大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進社會進步[2]。ADs 是一種有助于保護患者自主權的預先指示，但在我國傳統(tǒng)文化下，死亡是非常忌諱的話題，患者和家屬能否理性地面對死亡，直接決定了他們是否愿意去談論終末期的生命意愿。醫(yī)務人員的死亡觀也影響到他們是否愿意去開展ADs，并正確引導患者作出理智的選擇。醫(yī)師職業(yè)責任重大，其工作性質(zhì)直接關系到人的生命。醫(yī)學生實習階段對醫(yī)學生進入醫(yī)師角色、培養(yǎng)臨床知識、技能及人文關懷能力極為重要。目前，關于醫(yī)務人員、患者及家屬ADs 認知現(xiàn)狀的研究較多[3-5]，但實習醫(yī)學生相關研究鮮見報道。本研究擬調(diào)查實習醫(yī)學生對ADs 的認知現(xiàn)狀，以期為醫(yī)院、高校及相關部門有針對性制定臨終決策、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等臨床與教育決策提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2018-10 至2018-12，對江蘇大學醫(yī)學院10 家實習醫(yī)院正在實習的醫(yī)學生，通過問卷星進行在線問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷603 份，回收有效問卷568 份。

1.2 研究工具 問卷內(nèi)容包括兩個方面。（1）人口社會學資料：包括年齡、性別、專業(yè)、學歷。（2）ADs 認知問卷：以選擇與尊嚴網(wǎng)站[6]關于居民對ADs 認知程度的調(diào)查問卷為基礎，參考相關文獻[7-9]自行修訂而成。該問卷包含對ADs 的認知（6 個條目）、對死亡的認知（2 個條目）、對ADs 的意愿（5 個條目），共3 個維度13個條目。本問卷在大量文獻查閱、工作經(jīng)驗及綜合分析的基礎上制定，邀請2 名臨床專家、1 名統(tǒng)計學專家、2 名醫(yī)學教育專家組成專家組進行評議。專家組成員根據(jù)每個條目與研究概念的關聯(lián)性，即“非常相關、相關、弱相關、不相關”分別給予“4、3、2、1”評分，總問卷全部條目內(nèi)容效度為0.91。經(jīng)探索性因素分析顯示，該問卷4 個維度的累積方差貢獻率為81.54%，具有良好的結(jié)構效度。

1.3 調(diào)查方法 本研究利用問卷星制作成的電子問卷（https://www.wjx.cn/jq/33485116.aspx），并由進行過統(tǒng)一培訓的課題團隊成員將問卷二維碼發(fā)送至研究生微信群、QQ 群，向我校醫(yī)學院10 家實習醫(yī)院實習醫(yī)學生在線發(fā)放問卷603 份，鼓勵真實作答，15 min 后系統(tǒng)自動提交。經(jīng)質(zhì)量審核，剔除不符合要求及不完整的問卷35 份， 最終回收有效問卷568 份。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 實習醫(yī)學生人口社會學資料：本次調(diào)查共568 名實習醫(yī)學生，平均年齡（23.53±6.39）歲。其中男195 人（34.3%），女373 人（65.7%）；臨床專業(yè)223 人（39.3%），護理學專業(yè)183 人（32.2%），檢驗專業(yè)62 人（10.9%），影像醫(yī)學專業(yè)100 人（17.6%）；本科365 人（64.3%），研究生103 人（18.1%），大專及以下100 人（16.6%），見表1。本次問卷星在線調(diào)查，81.5%學生通過手機提交，18.5%通過微信提交；實習醫(yī)院95.4%分布在江蘇，其余分別位于山西、重慶、河南、安徽、上海、北京、廣東、浙江等。

表1 實習醫(yī)學生一般資料

2.2 實習醫(yī)學生ADs 認知現(xiàn)狀

2.2.1 實習醫(yī)學生ADs 調(diào)查的認知現(xiàn)狀 實習醫(yī)學生對于ADs 的了解程度占比較高；對于臨終決策，實習醫(yī)學生認為應由本人決定的比例比認為應與家人共同商定、與醫(yī)護人員共同商定的比例高；關于填寫ADs 的最佳狀態(tài)，實習醫(yī)學生普遍認同在年輕體健時填寫；關于ADs 相關信息的來源，實習醫(yī)學生主要通過課堂學習、報紙期刊、網(wǎng)絡學習、電影電視等方式獲知。見表2。

2.2.2 實習醫(yī)學生對死亡的認知現(xiàn)狀 89.6%目睹過患者臨終前的情況，87.9%經(jīng)歷過親人的死亡。

2.2.3 實習醫(yī)學生對ADs 的意愿現(xiàn)狀 95.4%的實習醫(yī)學生愿意填寫ADs，45.3%認為臨終時依靠生命支持系統(tǒng)延長生命是值得的，78.4%愿意向周圍人推薦ADs，39.3%的實習醫(yī)學生很支持ADs 作為政策推廣，58.4%持觀望態(tài)度；95.6%愿意在課堂中談論死亡，見表3。

2.3 不同特征實習醫(yī)學生ADs 認知現(xiàn)狀單因素分析

單因素分析顯示，實習醫(yī)學生的專業(yè)類別、學歷層次與實習醫(yī)學生ADs 認知度之間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表4。

3 討 論

3.1 實習醫(yī)學生ADs 認知度中等 醫(yī)護人員是臨終患者的主要照顧者，ADs 教育質(zhì)量務必將影響他們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療決策[10]。臨終關懷與死亡質(zhì)量概念并不等同，后者更加傾向于臨終者對臨近死亡整個過程的準備及經(jīng)歷[11]。本研究中89.6%實習醫(yī)學生目睹過臨終患者，87.8%實習醫(yī)學生經(jīng)歷過親人的死亡，使得實習醫(yī)學生將所學習的知識與這些經(jīng)歷緊密結(jié)合，并對ADs 的認知產(chǎn)生了積極影響。本研究中10.7%的實習醫(yī)學生很了解ADs，61.3%了解，28.0%不了解，說明實習醫(yī)學生ADs 認知度中等，這提示筆者在實習醫(yī)學生群體中普及ADs 教育切實可行。雖有73.1%的實習醫(yī)學生接觸過ADs 相關學習，但主要的學習途徑來自報紙期刊，其次課堂學習占22.9%，網(wǎng)絡學習占13.2%，這說明ADs 教育內(nèi)容應更加深入，教育途徑應更加多樣，也可借鑒國外的優(yōu)秀教學案例，如通過跨學科的教學方法開展生命溝通課程[12]、與患者面對面共同討論[13]、互動講座與小組討論等[14]。同時，關于臨終的決定，僅有8.1%的實習醫(yī)學生認為應由醫(yī)、護、患與患者家屬共同商定；關于善終，32.2%的實習醫(yī)學生認為善終最重要的是尊重個人選擇并有尊嚴，填寫ADs 最佳狀態(tài)的選擇爭議度較大，這些在一定程度上說明高校在實習醫(yī)學生臨終醫(yī)療決策教育方面仍需加強與完善。

表2 實習醫(yī)學生ADs 認知現(xiàn)狀

表3 實習醫(yī)學生ADs 意愿現(xiàn)狀

表4 不同特征醫(yī)學研究生ADs 認知現(xiàn)狀單因素分析

3.2 實習醫(yī)學生ADs 意愿較強 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95.4%的實習醫(yī)學生愿意填寫ADs，95.6%愿意在課堂中談論死亡，78.4%愿意向周圍人推薦ADs，這說明實習醫(yī)學生對ADs 持積極態(tài)度，這與香港醫(yī)學生的調(diào)查結(jié)果一致[15]。因此，我們應在實習階段正確引導，為實習醫(yī)學生未來臨床工作做好角色準備。本研究中39.3%的實習醫(yī)學生很支持ADs 作為政策推廣，但高達58.4%的實習醫(yī)學生持觀望態(tài)度，這可能與實習醫(yī)學生對ADs知識和經(jīng)驗缺乏有關。本研究中45.3%的實習醫(yī)學生認為臨終時依靠生命支持系統(tǒng)值得，38.0%認為不值得，這說明該群體對于臨終決策存在爭議，這恰恰應引起醫(yī)學教育與管理者們的重視。

3.3 本科、臨床醫(yī)學專業(yè)ADs 認知度最高 本研究發(fā)現(xiàn)，相對于研究生、大專及以下學歷實習醫(yī)學生，本科學歷ADs 知曉率最高，這得益于醫(yī)學院校本科生對死亡教育的高需求及對死亡教育的高投入[16]。同時專業(yè)類別中，臨床醫(yī)學專業(yè)ADs 知曉率最高，其次是影像醫(yī)學專業(yè)，護理學專業(yè)最低，這應該引起醫(yī)學教育者的重視，尤其在護理學專業(yè)教學中可以考慮將老年標準化患者納入ADs 教育，開展護理討論、反思訓練等[17]提高未來護理人員開展ADs 的信心及患者舒適度。

綜上所述，實習醫(yī)學生ADs 的認知度中等、對ADs 的意愿強烈。建議醫(yī)學教育管理部門在日常教學工作中強化ADs 教育內(nèi)容，擴大教育途徑，增加實習生們接觸臨終患者治療護理的機會，協(xié)助患者做好臨終安排，解決臨床決策，提高患者的生存質(zhì)量。這些建議措施與張汛滔等[18]、張丹丹等[19]研究的醫(yī)護人員對ADs 的認知結(jié)果基本一致。這提示我們?nèi)蘸笠哟髮︶t(yī)學類ADs 知識的普及, 建議將ADs 內(nèi)容引入到課堂教學甚至醫(yī)學類研究生培養(yǎng)計劃中, 同時也需推動ADs政策的推廣與宣傳。