仇克萍，徐力

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210000)

乳腺癌(Breast cancer,BC)是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，世界乳腺癌的發(fā)病率不斷攀升，成為許多國(guó)家發(fā)病率最高的婦科腫瘤[1]。因此，乳腺癌的預(yù)防、早期診斷及精準(zhǔn)治療已成為越來(lái)越多專(zhuān)家學(xué)者的焦點(diǎn)。如今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于乳腺癌的治療已有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，其中中醫(yī)學(xué)對(duì)于乳腺癌的診治也有著不可忽視的地位。

隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)、遺傳學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)愈多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)體質(zhì)進(jìn)行干預(yù)對(duì)于乳腺的診治卓有成效。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為,個(gè)體體質(zhì)有差異性，體質(zhì)可分辨，體質(zhì)與疾病相關(guān)，體質(zhì)可調(diào)理[2]?！皞€(gè)體化”的指導(dǎo)對(duì)于乳腺癌的療效尤為顯著。且根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)“治未病”理論，對(duì)乳腺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)與其分子分型相關(guān)基因相關(guān)性進(jìn)行研究，可為乳腺癌的防治提供新的途徑。本研究將通過(guò)調(diào)查分析244例乳腺癌患者的體質(zhì)類(lèi)型，分析其與分子分型相關(guān)的基因表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月—2018年4月于江蘇省腫瘤醫(yī)院及江蘇省中醫(yī)院住院及門(mén)診部就診的244例初診的女性乳腺癌患者，年齡20～70歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2015年發(fā)布的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)病理明確診斷為乳腺癌的患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)初次就診的經(jīng)病理組織學(xué)診斷為乳腺癌的女性患者；符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)2015年所發(fā)布的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)未經(jīng)任何治療的乳腺癌患者；3)檢測(cè)受體Her-2、ER、PR、Ki-67；4)年齡20～70歲；5)同意參加本課題者，神志清醒，可自主配合完成量表測(cè)試者；如不能自主完成者可由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其完成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)拒絕加入本研究者。

1.5 信息采集

1.5.1 病例信息采集

全部患者組織來(lái)源于所收病例的腫塊或淋巴結(jié)穿刺及手術(shù)所得，進(jìn)行石蠟切片，經(jīng)免疫組化法(IHC)進(jìn)行檢測(cè)，若Her-2(++),還需結(jié)合熒光原位雜交法(FISH)明確結(jié)果。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)所選病例，由患者本人或在專(zhuān)業(yè)有中醫(yī)背景的醫(yī)護(hù)人員的幫助下，完成臨床觀(guān)察表及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)所發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》[4]的填寫(xiě),并根據(jù)量表所示標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行得分的重新計(jì)算，根據(jù)所計(jì)算出的轉(zhuǎn)化分進(jìn)行體質(zhì)判定。

1.5.2 臨床信息采集

臨床觀(guān)察表內(nèi)容包括年齡、性別、ER、PR、Her-2、Ki67的表達(dá)情況等。中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)認(rèn)定的中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，將體質(zhì)分為9種，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，每種都是一獨(dú)立的亞量表，對(duì)應(yīng)有條目不等的問(wèn)題組成，所有問(wèn)題答案有其相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，共有60個(gè)條目。將所有分?jǐn)?shù)相加得出各亞量表的原始得分，再將其換算為轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[(原始分-條目數(shù)(每項(xiàng)問(wèn)題數(shù)))/(條目數(shù)×4)]×100。最后進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)診斷，平和質(zhì)：轉(zhuǎn)化分≥60分，且其余 8個(gè)偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分<40分； 8種偏頗體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)相同: 即各個(gè)體質(zhì)亞量表轉(zhuǎn)化分≥40分且平和質(zhì)亞量表中轉(zhuǎn)化分<60分[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)分析及描述性分析，臨床觀(guān)察表及中醫(yī)體質(zhì)分布情況，采用卡方檢驗(yàn)分析各基因及分子分型的差異性，P≤0.05表示該體質(zhì)與基因表達(dá)、分子分型之間有相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 244例乳腺癌患者ER表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

如表1所示，經(jīng)SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，244例乳腺癌患者ER表達(dá)情況及與乳腺癌相關(guān)性結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明ER受體表達(dá)與體質(zhì)無(wú)相關(guān)性。ER表達(dá)陽(yáng)性患者多為陽(yáng)虛質(zhì)，陽(yáng)虛質(zhì)患者中13.1%表現(xiàn)為ER陽(yáng)性。

2.2 244例乳腺癌患者PR表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

如表2所示，經(jīng)SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，244例乳腺癌患者PR分布情況及與乳腺癌相關(guān)性，結(jié)果顯示P=0.012，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明體質(zhì)與PR受體表達(dá)有相關(guān)性，濕熱質(zhì)及氣郁質(zhì)與PR表達(dá)相關(guān)，氣郁質(zhì)尤顯。根據(jù)表中所見(jiàn)，PR表達(dá)陽(yáng)性患者多為陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，陽(yáng)虛質(zhì)患者中12.2%表現(xiàn)為PR陽(yáng)性，陰虛質(zhì)中11.5%表現(xiàn)為PR陽(yáng)性。

表1 244例乳腺癌患者ER表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

表2 244例乳腺癌患者PR表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

2.3 244例乳腺癌患者Her-2表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

如表3所示，經(jīng)SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，244例乳腺癌患者Her-2分布情況及與乳腺癌相關(guān)性，結(jié)果顯示Her-2受體表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型中的氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及氣郁質(zhì)有關(guān)聯(lián)性。根據(jù)表中數(shù)據(jù)所示，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)患者更易表達(dá)為HER-2陽(yáng)性。13.9%陽(yáng)虛質(zhì)患者表現(xiàn)為Her-2陽(yáng)性，11.1%氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)的患者表現(xiàn)為Her-2陽(yáng)性。

2.4 244例乳腺癌患者Ki-67表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

如表4所示，經(jīng)SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，244例乳腺癌患者Ki-67表達(dá)分布情況及與乳腺癌相關(guān)性，結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明體質(zhì)與Ki-67表達(dá)無(wú)相關(guān)性。根據(jù)表中數(shù)據(jù)所示，陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)患者更易表達(dá)為Ki-67陽(yáng)性。13.6%陽(yáng)虛質(zhì)患者表現(xiàn)為Ki-67陽(yáng)性，13.1%氣郁質(zhì)患者表現(xiàn)為Ki-67陽(yáng)性。

表3 244例乳腺癌患者Her-2表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

表4 244例乳腺癌患者Ki-67表達(dá)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

注：Ki-67<14為低表達(dá)，Ki-6≥14為高達(dá)，本研究中為方便數(shù)據(jù)計(jì)算，擬將Ki-67<14表示為Ki-67(-)，Ki-67≥14表示為Ki-67(+)。

2.5 244例乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)與乳腺癌分子分型相關(guān)性

如表5所示，運(yùn)用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)顯示，244例患者乳腺癌分子分型分布情況及與體質(zhì)有相關(guān)性，P=0.049有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分別分析各體質(zhì)類(lèi)型與各分子分型的相關(guān)性，結(jié)果如下：氣虛質(zhì)(P=0.001)及氣郁質(zhì)(P=0.005)與Luminal A型有顯著相關(guān)性，痰濕質(zhì)(P=0.038)與LuminalB型有顯著相關(guān)性，三陰性乳癌與各體質(zhì)均無(wú)相關(guān)性，氣虛質(zhì)(P=0.018)與Her-2型乳腺癌有顯著相關(guān)性。

表5 244例乳腺癌患者乳腺癌分子分型與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

3 討論

BC的發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后與ER、PR、Her-2、Ki-67的表達(dá)密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，ER陽(yáng)性率約占乳腺癌患者的60%～70%,其中55%～60%ER陽(yáng)性患者對(duì)內(nèi)分泌治療有反應(yīng)，而陰性的患者只有約10%。同時(shí)ER陰性患者易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,平均無(wú)病生存期和存活期均比ER陽(yáng)性者短。PR是雌激素和其受體結(jié)合誘導(dǎo)的產(chǎn)物,PR陽(yáng)性患者內(nèi)分泌治療的有效率可提高20%。Ki-67蛋白主要用于觀(guān)察細(xì)胞增殖活性，有研究顯示[8],其表達(dá)與腫瘤分化程度和浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移有關(guān)。HER-2是有別于腫瘤大小、淋巴結(jié)及激素受體外影響B(tài)C預(yù)后的重要影響因素，HER-2能夠抑制細(xì)胞凋亡,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞存活。HER-2過(guò)表達(dá)的BC的靶向藥物(如曲妥珠單抗)已普遍應(yīng)用于臨床[9]。

本文首次較為全面的基于乳腺癌診療最為重要的四個(gè)基因(即ER、PR、HER-2、Ki-67)進(jìn)而研究其分子分型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性。在當(dāng)前所有的研究文獻(xiàn)中，對(duì)于乳腺癌與中醫(yī)體質(zhì)的研究尚未成熟，但也有據(jù)可參。陳志明等[10]研究表明,乳腺癌與臨床分期及分子分型有相關(guān)性;張莉等[11]的研究表明,不同臨床分期患者的中醫(yī)體質(zhì)分布明顯不同,說(shuō)明乳腺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)對(duì)其病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有一定影響。

乳腺癌的預(yù)防及精準(zhǔn)治療是臨床中需要關(guān)注的重點(diǎn)。本研究數(shù)據(jù)顯示氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)的人群最易患乳腺癌。其中，陽(yáng)虛質(zhì)最易表現(xiàn)為三陰乳癌。ER表達(dá)陽(yáng)性患者多為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，PR表達(dá)陽(yáng)性患者多為陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)患者更易表達(dá)為HER-2陽(yáng)性，陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)患者更易表達(dá)為Ki-67陽(yáng)性。三陰性乳腺癌患者的預(yù)后最差，治療方式單一，在結(jié)束了放化療后便只能依靠中醫(yī)中藥減少其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。因此，本研究的意義在于，其一，糾正易患體質(zhì)，從而減少乳癌的發(fā)病率，是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)，對(duì)乳腺癌的防治具有重大的意義。其二，三陰乳癌的預(yù)后極差，就本文的研究結(jié)果來(lái)看，陽(yáng)虛體質(zhì)是乳腺癌患者亟待糾正的體質(zhì)。其三，可綜合各項(xiàng)分析數(shù)據(jù)，以期通過(guò)調(diào)整患者體質(zhì)獲得最多的治療方式，最大程度的延長(zhǎng)患者生存期和生活質(zhì)量。

當(dāng)然，本研究仍存在著不可忽視的缺陷。首先，病例數(shù)量不夠，或許會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析結(jié)果精確程度有所偏差。其次，本文采用的是王琦的體質(zhì)九分法，如果使用其他有一定公認(rèn)度的體質(zhì)分型，可能會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，本研究的結(jié)果應(yīng)用于臨床需要漫長(zhǎng)的過(guò)程，有待更多學(xué)者專(zhuān)家的研究對(duì)其論證。