陳科春 吳秋義

（張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇 張家港 215600）

急性腦梗死是目前嚴(yán)重威脅我國居民身體健康的三大疾病，特別是重癥腦梗死，死亡率高，即使存活，往往遺留有嚴(yán)重的殘疾，對(duì)家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。美國國立衛(wèi)生院將NHISS評(píng)分＞16分定義為重癥腦梗死[1]，包括前循環(huán)、后循環(huán)大血管急性閉塞，即使應(yīng)用目前國際流行的標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶靜脈溶栓治療，效果也不理想，血管再通率僅32.1%，好轉(zhuǎn)率可能更低[2]，對(duì)于重癥腦梗死的治療難題，一直困擾著廣大腦血管從業(yè)醫(yī)務(wù)人員。2015年以來，國際上發(fā)表了五大臨床實(shí)驗(yàn)提示支架取栓為主的血管內(nèi)介入治療對(duì)于大血管閉塞性腦梗死療效顯著[3-7]，從而開創(chuàng)了急診神經(jīng)介入時(shí)代的春天。我院從2017年開始應(yīng)用支架取栓、中間導(dǎo)管抽吸等急診血管再通治療搶救腦?；颊?，取得了預(yù)期的效果，結(jié)合國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，本研究通過與以往病情相似而以靜脈溶栓為治療的病例作為對(duì)照，比較急診支架取栓腦血管再通術(shù)的療效與安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析張家港市第一人民醫(yī)院2017年1月—2018年11月收治的急性重癥腦梗死患者99例。選取64例急診solitaire支架取栓血管再通治療的患者，其中靜脈溶栓后橋接取栓患者34例，直接支架取栓患者30例。選取以往住院給予靜脈溶栓的以往病例35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選病例均符合《2014中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病時(shí)間均＜6小時(shí)，均為首次發(fā)??；（3）NHISS評(píng)分＞16分；（4）CT排除腦出血，且ASPECT＞6分；（5）所有取栓病例血流均恢復(fù)到mTICI 2b級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)。靜脈溶栓組排除標(biāo)準(zhǔn)：《2014中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中靜脈溶栓禁忌者；橋接及取栓組排除標(biāo)準(zhǔn)：《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[9]中介入取栓治療排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

比較三組患者的一般資料（年齡、腦卒中危險(xiǎn)因素、血化驗(yàn)指標(biāo)、發(fā)病-治療時(shí)間、發(fā)病時(shí)NHIISS），應(yīng)用獨(dú)立T檢驗(yàn)分析，患者治療前一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料對(duì)比

靜溶組入院后給予標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9mg/Kg，最大劑量小于90mg）阿替普酶（勃林格林翰公司）給予靜脈溶栓，先給予總劑量的10%靜脈推注，剩余90%靜脈微泵入（1小時(shí)用完）。

橋接組入院后如無靜脈溶栓禁忌，先給予標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶靜脈溶栓，隨后最快時(shí)間行股動(dòng)脈穿刺橋接支架取栓治療，如有靜脈溶栓禁忌，則為直接取栓組，直接給予支架取栓治療，具體方法：患者采用局部麻醉，右美托咪定泵入神經(jīng)鎮(zhèn)靜，股動(dòng)脈穿刺置入6Fcook長鞘，快速造影明確責(zé)任病變血管，采用Rebar-18微導(dǎo)管、0.014微導(dǎo)絲同軸Navie 058中間導(dǎo)管送至責(zé)任血管近端，微導(dǎo)管送入責(zé)任血管血栓中，釋放solitaire支架（4*20/6*30），放置5分鐘后回收微導(dǎo)管、支架，同時(shí)從中間導(dǎo)管不間斷抽吸，最多重復(fù)操作3次，復(fù)查造影顯示血流再通后股動(dòng)脈壓迫止血結(jié)束手術(shù)。

三組均給予最優(yōu)化的內(nèi)科治療，靜脈溶栓或取栓后復(fù)查顱腦CT排除顱腦出血，24小時(shí)后給予阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板聚集治療，阿托伐他汀20mg口服穩(wěn)定斑塊治療。如復(fù)查顱腦CT有腦出血，給予中性治療、控制血壓、脫水降顱壓等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組患者治療后24h、7d NHISS評(píng)分和30d MRS評(píng)分，評(píng)估療效；對(duì)比三組24h、48h顱內(nèi)出血發(fā)生率，30d死亡率評(píng)估安全性。將NHISS評(píng)分減少＞12分、MRS＜2分為療效顯著、預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析兩組數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)或構(gòu)成比n（%）表示，組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

通過比較三組患者的治療后24h、7d NHISS評(píng)分和30d MRS評(píng)分，評(píng)估療效，顯示橋接組和直接取栓組療效均優(yōu)于靜溶組（P＜0.05），橋接組與直接取栓組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；對(duì)比三組24h、48h顱內(nèi)出血發(fā)生率，30d病死率評(píng)估安全性，直接取栓組出血率、病死率低于另外兩組，顯示安全性，見表2、表3。

表2 三組治療后療效對(duì)比（）

表2 三組治療后療效對(duì)比（）

注：與靜脈溶栓組比較①P＜0.05，與橋接比較②P＞0.05。

n 治療前 NHISS 24hNHISS 7d NHISS 30d MRS靜溶組 35 20.1±4.4 16.5±7.5 13.6±8.4 4±1.3橋接組 34 21.3±6.9 12.1±11.3 7.8±6.4 1.6±2.0①直接取栓組 30 23.2±5.9 11.5±10.4 6.6±7.8 1.4±1.7①②

表3 三組安全性對(duì)比[n（%）]

3.討論

急性重癥腦梗死，往往為大腦中動(dòng)脈主干、頸內(nèi)動(dòng)脈末段或基底動(dòng)脈主干閉塞，病情危重，死亡率極高，靜脈溶栓對(duì)于大血管閉塞導(dǎo)致的重癥腦梗死療效較差，據(jù)報(bào)道，大腦中動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓再通率僅為25%[10]，本研究我院靜脈溶栓組顯示有效率低，鮮有預(yù)后良好者。2015年以來國際上五大臨床實(shí)驗(yàn)開創(chuàng)了介入治療前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死的春天，后循環(huán)大血管閉塞性腦梗死支架取栓的療效也得到了證實(shí)[11]，我院入組的病例對(duì)比可以看出，對(duì)于NHISS評(píng)分＞16分的重癥腦梗死，血管內(nèi)支架取栓組的短期療效明顯好于單純靜脈溶栓治療組，30d內(nèi)死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于靜脈溶栓治療組，提示solitair支架取栓治療是有效和相對(duì)安全的，這與2015年的MR CLEAN實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果是一致的[3]。

急性腦梗死的救治關(guān)鍵是時(shí)間，如何在最短時(shí)間內(nèi)搶救腦部缺血半暗帶為救治成功的關(guān)鍵，靜脈溶栓隨機(jī)對(duì)照研究[12]已顯示對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)急性腦梗患者，盡快溶栓、效果越佳，但目前對(duì)于大血管閉塞導(dǎo)致的重癥腦梗死患者行靜脈溶栓橋接治療或直接取栓治療在臨床上尚有爭議，靜脈溶栓橋接治療可能能溶解部分大腦中動(dòng)脈M2以遠(yuǎn)的血栓栓子，但也可能增加了出血機(jī)會(huì)，為后續(xù)血管內(nèi)介入治療帶來不確定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而直接取栓治療，考慮到神經(jīng)介入醫(yī)師介入技術(shù)水平差異及患者個(gè)體差異，也有可能因技術(shù)原因、血管迂曲等原因?qū)е聦?dǎo)管無法第一時(shí)間到位、而延誤血管再通治療時(shí)間。我院入組病例橋接治療比直接取栓治療發(fā)病-血管內(nèi)治療時(shí)間的短，但直接取栓組的短期療效（治療后24h、7d NHISS評(píng)分）要明顯好于橋接治療組，可能與橋接組有2例患者出現(xiàn)致死性腦出血相關(guān)，本研究中提示，橋接組與直接取栓組的短期效果及中期預(yù)后均好于靜脈溶栓組，提示solitalr支架取栓治療大血管閉塞導(dǎo)致的重癥腦梗死的優(yōu)勢(shì)，橋接組發(fā)生6例致死性腦出血，顯示直接取栓似乎安全性更高，但由于本次入組病例樣本量小，大血管閉塞病因較多，有心源性栓塞、原位狹窄繼發(fā)閉塞、夾層等，且為回顧性研究，存在較大的局限性，橋接和直接取栓孰優(yōu)孰劣待大樣本臨床研究證實(shí)。

綜上所述，solitair支架取栓治療急性重癥腦梗死已有國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，我院此次回顧性研究也得出了結(jié)論：支架取栓相比靜脈溶栓有較高的血管開通率，短期療效及預(yù)后均好于靜脈溶栓，但靜脈溶栓橋接還是直接取栓尚有爭議，治療應(yīng)個(gè)體化，目前需要做的就是盡量減少延誤，提高介入操作技術(shù)，制定最佳治療方法，讓更多的病人獲益。