謝雨蘇 凌楓 包垚 王林創(chuàng) 王曉紅 王?。ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200232）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科病房住院患者由于多為高齡、基礎(chǔ)疾病多，身體基礎(chǔ)狀況差，住院時間長，故醫(yī)院感染的概率大大增加，病情復(fù)雜且較嚴重，也較難治愈。而臨床醫(yī)生大多根據(jù)經(jīng)驗行抗生素治療，如果抗生素濫用或治療不徹底，加劇細菌的耐藥[1]，且社區(qū)醫(yī)院診療條件有限，后續(xù)治療上也會面臨很大困難。了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀與病原菌的分布及耐藥性，對防控感染，合理應(yīng)用抗生素有重要意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文通過回顧性分析2016年6月—2018年6月我中心住院患者500例進行調(diào)查。

1.2 納入與排除標準納入標準

（1）醫(yī)院感染診斷標準按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[2]進行診斷。（2）住院時間≥48h。排除標準：排除同一患者重復(fù)分離株。

1.3 方法

調(diào)查住院患者醫(yī)院感染的診斷、病原學(xué)培養(yǎng)等臨床資料。500例患者送檢的各類標本，包括尿液、痰液、血液、分泌物等。采用自動細菌鑒定儀（VITEK 2 COMPACT，梅里埃公司，法國）進行細菌鑒定，真菌鑒定采用API鑒定系統(tǒng)（梅里埃公司）。細菌的藥敏實驗采用紙片擴散法（K-B法，OXOID公司，英國），真菌的藥敏采用ATB FUNGUS 3板條（梅里埃公司，法國）。藥敏結(jié)果依據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會CLSI M100-S24[3]標準判讀，耐甲氧西林的葡萄球菌檢測依據(jù)CLSI推薦的頭孢西丁法。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

細菌菌譜及耐藥性結(jié)果采用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率及感染部位

500例住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)為88例，醫(yī)院感染率為17.6%；發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)149例次，醫(yī)院感染例次率為29.8%；感染部位以呼吸道為主（46.9%），其中下呼吸道感染68例（45.6%）、上呼吸道感染2例（1.3%）。其次是泌尿道感染66例（44.3%）、皮膚軟組織感染和血流感染，分別占44.3%、3.4%和2.7%，見表1。

表1 醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比（%）

2.2 醫(yī)院感染送檢標本送檢率及來源分布

149例次醫(yī)院感染患者共送檢各種臨床標本115份，檢出病原菌106株，培養(yǎng)陽性率為92.2%。其中痰培養(yǎng)送檢38株，送檢率55.9%，見表2。血培養(yǎng)4株，標本來源中僅占3.5%，見表3。

表2 醫(yī)院感染標本送檢率

表3 醫(yī)院感染標本來源分布構(gòu)成比

2.3 醫(yī)院感染病原菌分布

共分離出病原菌106株，其中革蘭陰性桿菌86株，占81.4%；革蘭陽性球菌17株，占15.9%；真菌3株，占2.7%。見表4。

表4 醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比（%）

2.4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克肟、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噻唑的耐藥率大于50.0%；奇異變形桿菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噻唑的耐藥率大于50.0%；銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、復(fù)方磺胺甲噻唑、呋喃妥因的耐藥率大于80.0%。鮑曼不動桿菌對所有進行藥敏實驗的抗菌藥物耐藥率＞80%，見表5。

表5 主要革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）

2.5 真菌及金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況

真菌對氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和5-氟胞嘧啶均較敏感。金黃色葡萄球菌對青霉素、二代頭孢、喹諾酮類、紅霉素和的耐藥率＞50%，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，見表6。

表6 金黃色葡萄球菌的耐藥情況

3.討論

醫(yī)院感染已成為住院患者治療過程中常見的并發(fā)癥之一。醫(yī)院感染會加重 患者的病情，延長住院時間的同時增加患者的醫(yī)療費用，更會增加病死率，因此醫(yī)院感染越來越引起社會、醫(yī)院管理者及廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視[4]。以往對醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥性分析主要為二三級醫(yī)院的報道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者的研究少見。因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治病人多為老年人的特點，醫(yī)院感染易感因素較多，發(fā)生感染的可能性更大，分析研究的意義更加深遠而重要。且近年來由于廣譜、高級別的抗生素長期、大量不規(guī)范使用等諸多因素的影響，使醫(yī)院感染的耐藥菌株變得更加復(fù)雜，多重耐藥、泛耐藥的問題更顯突出。因此，為了減少或延緩醫(yī)院感染耐藥菌株的產(chǎn)生，降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者的醫(yī)院感染率，同時也為指導(dǎo)全科醫(yī)生臨床用藥、制定合理有效的治療策略提供幫助，全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥性就顯得尤為重要。

本研究資料表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)院感染率介于二三級醫(yī)院報道的4.29%～28.5%之間[5]。呼吸道是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要醫(yī)院感染部位（46.9%），與報道結(jié)論一致[6]，應(yīng)在日常的感控工作中，重點關(guān)注患者的呼吸道感染。但痰標本送檢率僅55%，提示痰培養(yǎng)送檢率較低，可能與社區(qū)住院患者多為高齡患者，長期臥床，配合度差，正確留取標本困難有關(guān)[7]。同時發(fā)現(xiàn)更有價值的血培養(yǎng)送檢構(gòu)成比則更低（3.5%），今后需加強對社區(qū)醫(yī)護人員的培訓(xùn)，重視對血培養(yǎng)的送檢[8]。

醫(yī)院感染病原菌分布由表3可見，感染的主要病原菌仍為革蘭陰性桿菌，占所有病原菌的81.4%，革蘭陰性桿菌中檢出數(shù)前四位的病原菌，以大腸埃希菌最為多，占30.3%，其次分別為奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、 鮑曼不動桿菌。革蘭陽性球菌居第2位，占15.9%。真菌居第3位，占2.7%。病原菌菌株分型與各報道相近[9]，但比例上有一定的差異。其中真菌感染的發(fā)生率明顯低于國內(nèi)報道[10]。菌株的占比有差異，可能與其他研究標本多來自于二三級醫(yī)院的危重病例等因素相關(guān)。

藥敏耐藥率分析結(jié)果顯示，多種病原菌對多種藥物呈現(xiàn)出耐藥，本研究中大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克肟、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噻唑的耐藥率大于50.0%；奇異變形桿菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噻唑的耐藥率大于50.0%；銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、復(fù)方磺胺甲噻唑、呋喃妥因的耐藥率大于80.0%。以上3種病原菌均對頭孢他定、頭孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南均較為敏感，耐藥率小于30%。呋喃妥因?qū)εR床常見的大腸埃希菌耐藥率小于30%，且其價格低廉，可考慮作為社區(qū)治療的首選。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物普遍耐藥，對所有進行藥敏實驗的抗菌藥物耐藥率均＞80%,與研究報道一致[10]。有研究表明，應(yīng)用多粘菌素B、利福平、亞胺培南三者協(xié)同治療鮑曼不動桿菌感染可提高療效[11]。

研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染中革蘭氏陽性菌感染，主要為金黃色葡萄球菌，占8.5%，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，故對于懷疑由金黃色葡萄球菌引起的嚴重感染，可經(jīng)驗性使用萬古霉素或利奈唑胺[12]。醫(yī)院感染中的真菌感染對常用抗真菌藥物均敏感。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染的主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌，病原菌呈現(xiàn)出多藥耐藥性, 革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，真菌感染少見。臨床醫(yī)生需加強血培養(yǎng)的送檢意識，以了解病原菌及其耐藥情況，合理應(yīng)用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。