宋佳治 熊祖應（通訊作者）

（1安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院 廣東 深圳 518035）

（2北京大學深圳醫(yī)院腎內科 廣東 深圳 518035）

文獻報道，11%～40%的自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）患者可合并蛋白尿[1]。較多研究提示腎小球腎炎與AITD間存在相關性，如血清抗甲狀腺自身抗體陽性組尿蛋白排泄率明顯高于自身抗體陰性組（P＜0.05）[2]、女性腎小球腎炎患者自身免疫性甲狀腺疾病患病率增加[3]等。更有研究者提出抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）[4-5]及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）直接沉積腎小球導致腎臟損害[6]，但多為個案報道，且也有相反的觀點。本研究選取38例血清抗甲狀腺自身抗體陽性的腎小球疾病患者，對其腎組織行免疫組化染色，以確定抗甲狀腺自身抗體是否直接導致腎小球疾病。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年11月在北京大學深圳醫(yī)院腎內科行腎穿刺活檢術診斷腎小球疾病患者資料，納入滿足以下條件者共38例設置為實驗組（A組）：

（1）血清檢測TPO-Ab升高（正常范圍參考值小于等于4.9IU/ml）或TG-Ab升高（正常范圍參考值小于等于9.0IU/ml）。（2）除外其他自身免疫性疾病、垂體疾病、腎上腺疾病、腫瘤等。

在2015年1月—2018年11月在北京大學深圳醫(yī)院腎內科行腎穿刺活檢術診斷腎小球疾病患者中，選取與A組性別、年齡及腎臟病理類型相似相當且除外甲狀腺系統(tǒng)疾病者76例（按1:2比例）設置為對照組（B組）。

1.2 實驗方法

儀器及實驗試劑準備70℃烤箱、37℃恒溫箱、PBS緩沖液、6.0pH檸檬酸抗原修復液、胃蛋白酶原抗原修復液、過氧化物酶抑制劑、抗甲狀腺球蛋白抗體[EPR9730]ab156008（Abcam）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體[EPR5380]ab109383（Abcam）、山羊抗兔/鼠單克隆抗體（邁新）、DAB顯色劑（邁新）、蘇木素染色劑、二甲苯及梯度濃度酒精（無水乙醇、95%酒精、85酒精、75酒精）、PBS緩沖液、抗原稀釋液。

實驗步驟選取北京大學深圳醫(yī)院甲乳外科近期行穿刺活檢術橋本氏甲狀腺炎及無甲狀腺疾病患者各1名，病理科病理庫調取相應石蠟標本，切片若干。按以下步驟進行實驗：（1）烤片：石蠟切片70℃下烘烤2h；（2）脫蠟：將烘烤后的切片依次置于二甲苯及梯度酒精脫蠟、水化，PBS緩沖液洗3×5min；（3）抗原修復：檸檬酸熱修復20min后冷卻至室溫/胃蛋白酶原修復18min，PBS緩沖液洗3*5min；（4）內源性過氧化物酶封閉（室溫15min）；（5）參照說明書每張切片分別以1:100、1:250比例稀釋后加入抗甲狀腺球蛋白抗體/抗甲狀腺過氧化物酶抗體，置于37℃恒溫箱孵育2h/4℃冰箱下12～24h，取出放置至室溫后，PBS緩沖液洗3*5min；（6）加入山羊抗兔單克隆抗體，37℃恒溫箱孵育20min，取出放置至室溫后PBS洗3×5min；（7）DAB顯色30～60s，置于流動清水中15min洗凈，蘇木素復染30～40s，再次置于流動清水中15min洗凈；（8）脫水干燥：梯度酒精至二甲苯脫水，封片。

選取所納入實驗組38例患者，自北京大學深圳醫(yī)院病理科標本庫調取相應腎臟病理石蠟切片，參照預實驗步驟進行實驗。

1.3 觀察指標

觀察分析A組年齡、性別、甲狀腺功能及腎臟病理學特點。

自北京大學深圳醫(yī)院檢驗科調取患者住院期間檢驗結果資料，比較A組與B組患者之間24小時尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白，以及血清IgG、IgM、IgA、補體C3、補體C4水平的差異（采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗方法，記錄均值、標準差、t值、P值，其中P＜0.05認為所得均數值差異有統(tǒng)計學意義）。

2.結果

2.1 免疫病理

預實驗結果顯示橋本甲狀腺炎患者甲狀腺濾泡上皮呈現DAB染色陽性，而周圍甲狀腺基質則呈現為陰性，對比無甲狀腺疾病患者甲狀腺濾泡上皮及甲狀腺基質染色均為陰性（圖A～C）。以A、B為陽性對照，C為陰性對照，參照預實驗方法對A組38例患者甲狀腺自身抗體腎組織免疫組化染色，結果均為陰性；予調整實驗方法，提高步驟（5）中抗體濃度；將步驟（3）中抗原修復方式嘗試更換為胃蛋白酶原修復18min；步驟（7）中DAB顯色實驗延長至10min。得到該組患者上述免疫組化結果仍均為陰性（圖D～G）。B組中選取膜性腎病及IgA腎病患者各1例，以上述同樣方法性進行免疫組化實驗，結果同為陰性（圖H～I）。合并抗甲狀腺抗體陽性的多種腎小球疾病患者腎臟組織均未能發(fā)現抗甲狀腺抗體蛋白沉積。

2.2 臨床資料

A組38例患者中女性為主，年齡20～35歲為主；其中29例有甲功異常，分別為甲減及亞臨床甲減者16例，甲亢及亞臨床甲亢者13例（表1）。青年女性患腎小球疾病者，應注意監(jiān)測甲狀腺自身抗體及甲狀腺功能水平，以便于相關疾病的早期發(fā)現與預防。

合并甲狀腺自身抗體陽性的腎小球疾病主要為IgA腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病和系膜增生性腎小球腎炎（表2）。A組與B組血清IgG水平有顯著差異，A組血清IgG水平明顯較高（P＜0.05）；其余24小時尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐以及血清IgM、IgA、C3、C4指標，兩組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。合并甲狀腺自身抗體陽性的腎小球疾病患者血清IgG較高，其機制不明。

圖 甲狀腺組織免疫組化結果對照及合并甲狀腺自身抗體陽性的各類腎小球疾病患者腎組織免疫組化染色結果

表1 38例患者的原發(fā)甲功表現及性別分布特點

表2 38例合并甲狀腺自身抗體陽性的腎小球疾病患者腎活檢病理類型統(tǒng)計

表3 兩組患者臨床指標比較（）

表3 兩組患者臨床指標比較（）

檢驗指標 實驗組 對照組 t P 24h尿蛋白定量（g/24h）2.77±3.04 2.90±3.62 -0.179 0.858血清白蛋白（g/L） 30.78±9.36 32.61±8.60 -1.037 0.302血肌酐（μmol/L） 90.24±47.76 94.59±67.65 -0.354 0.724血清IgG（g/L） 14.65±9.43 9.71±3.67 3.036 0.004血清IgM（g/L） 1.39±0.64 1.19±0.63 1.555 0.123血清IgA（g/L） 2.75±1.20 2.30±1.16 1.915 0.058血清補體C3（g/L） 0.85±0.41 0.91±0.32 -0.779 0.438血清補體C4（g/L） 0.22±0.12 0.22±0.10 -0.365 0.716

3.討論

眾所周知，許多腎小球疾病的發(fā)生與自身免疫因素密切相關，近年來甲狀腺自身抗體在腎小球疾病中的作用逐步受到研究者們的關注。20世紀70年代國外學者首先報道了1例橋本甲狀腺炎并發(fā)膜性腎病患者[7]，此后國外陸續(xù)有AITD相關腎損害的病例報道，多報道其臨床表現及病理特點，且主要病理類型為膜性腎病[8]。國內有學者對維普數字資源庫1989—2011時期ATID相關腎病報道收集整理后發(fā)現，這類腎損害病理類型多為膜性腎??；其次為系膜增生性腎小球腎炎與局灶節(jié)段性硬化，其他病理類型少見[9]，此結果與國外文獻報道相近[10]。本研究中38例甲狀腺自身抗體陽性的腎小球疾病主要為IgA腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病和系膜增生性腎小球腎炎，與文獻報道結果相近。如果能證實AITD合并腎損害患者腎組織中存在甲狀腺自身抗體相關的特異性免疫復合物，那么將可能從免疫病理機制方面解釋AITD在腎損害致病過程中的作用。

現階段針對AITD相關腎損害免疫病理機制的研究報道相對較少。國外曾有AITD相關腎損害的病例報道，這些患者體內不僅發(fā)現TG-Ab等抗體，而且在腎小球上發(fā)現這些抗體的存在[4]。國外有學者用免疫病理方法證實了腎小球內甲狀腺球蛋白沉積，其沉積部位可在腎小球毛細血管基底膜，亦可在系膜區(qū)。1999年國內有學者報道1例橋本甲狀腺炎患者腎小球毛細血管基底膜上有TG-Ab沉積，證實了TG-Ab作為內源性抗原，在免疫復合物介導的腎小球腎炎中可能發(fā)揮了重要作用[5]。而2009年日本報道1例膜性腎病患者，其腎組織免疫熒光發(fā)現，IgG顆粒沉積與甲狀腺過氧化物酶（TPO）的腎小球顆粒染色相一致，而甲狀腺球蛋白染色缺乏，說明了由TPO介導的免疫復合物沉積在該患者腎小球，并據此推測TPO在該例疾病發(fā)生過程中發(fā)揮了一定作用[6]。

這些關于AITD與腎損害相關性研究多為個案的免疫病理方面工作，是否具有普遍性尚存較大疑問。本研究旨在收集更多合并血清抗甲狀腺自身抗體陽性的腎小球疾病患者，盡管在陽性對照組織中證實抗甲狀腺抗體陽性存在，但在納入的38例多種腎小球疾病患者腎臟組織中均未能發(fā)現抗甲狀腺抗體蛋白沉積，因此不能提供抗甲狀腺抗體導致腎小球疾病的證據。

同時本研究中對比了甲狀腺自身抗體陽性和陰性的腎小球疾病患者尿蛋白與血肌酐等腎損害指標，發(fā)現僅有合并甲狀腺自身抗體陽性的腎小球疾病患者血清IgG較高，其機制不明，其余指標間差異并無統(tǒng)計學意義。甲狀腺自身抗體在腎損害的發(fā)生機制中的作用仍有待于更深入的研究。