王文勝

（山東省菏澤市傳染病醫(yī)院 結(jié)核科，山東 菏澤 274000）

結(jié)核病嚴(yán)重危害人們的身體健康，成為全球衛(wèi)生問題。1992年美國疾病防控中心提出耐多藥結(jié)核病的概念。2006年10月世界衛(wèi)生組織修訂了廣泛耐藥性結(jié)核病[1]。復(fù)治結(jié)核患者是耐多藥結(jié)核病的主要人群，嚴(yán)重影響控制結(jié)核病的疫情[2]。對于廣泛耐藥性和耐多藥結(jié)核病患者來說研究更為有效的復(fù)治結(jié)核病的方案至關(guān)重要[3]。棋盤法是常用的定量方法，棋盤稀釋法分別測定擬聯(lián)合抗菌藥物對結(jié)核桿菌的最小抑菌濃度，應(yīng)用的藥物最高濃度是最小抑菌濃度的兩倍，幾種聯(lián)合藥物的稀釋分別在方陣獲得，計算部分抑菌濃度的指數(shù)。其中莫西沙星、對氨基水楊酸異煙肼、利福布汀和利福噴丁是復(fù)治肺結(jié)核的核心藥物，但目前缺乏聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2016年1月至2018年12月收治60 例復(fù)治耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核患者為研究對象，包括其中耐多藥結(jié)核患者30例，廣泛耐藥結(jié)核患者30例。分為干預(yù)組和對照組，其中干預(yù)組男20 例，女10例 ；年齡20～67歲，平均（45.5±16.2） 歲，耐多藥結(jié)核患者16例，廣泛耐藥患者14例；對照組男19例，女11例；年齡22～65歲，平均（45.0±15.8）歲，耐多藥結(jié)核患者14例，廣泛耐藥患者16例。兩組年齡、性別、病種構(gòu)成具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合復(fù)治肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；第一次復(fù)治療；不合理使用抗結(jié)核病藥物；入組時痰液涂片為陽性或者培養(yǎng)陽性；無其他器官功能障礙者；簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺外結(jié)核??；對藥物過敏；妊娠或合并其他臟器功能障礙者；精神障礙者；患有惡性腫瘤的患者[4]。

1.2 研究方法

干預(yù)組給予棋盤法具有協(xié)同或相加抗菌作用的莫西沙星-對氨基水楊酸異煙肼-利福噴?。ǜ鶕?jù)棋盤法進(jìn)行選擇）。莫西沙星［北京拜耳醫(yī)藥保健有限公司（國產(chǎn)）生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20150015］0.4 g/ d，一日2次，對氨基水楊酸異煙肼（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H50022019）0.8 g/d，一日1次。利福噴丁（無錫福祈制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H10940012）0.45 g，一日2次。

對照組實(shí)行常規(guī)抗結(jié)核治療：0.5 g吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022352） +0.2 g丙硫異煙胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022339）+0.3 g對氨基水楊酸異煙肼，一日3次，口服0.75 g乙胺丁醇（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021909），肌肉注射0.4 g阿米卡星（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020129），一日1次。

1.3 評價指標(biāo)

治療前、治療后1、2、3個月涂片抗酸染色查找結(jié)核桿菌，連續(xù)3個月痰菌為陰性。

治療后1、2、3個月行后前位胸片參照《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》對病灶吸收進(jìn)行評價，顯著吸收：≥1/2的病灶；吸收：1/3病灶≤病變吸收＜1/2病灶；不變?yōu)椴∽兾眨?/3病灶。吸收率=（顯著吸收+吸收）/總例數(shù)×100%。

治療前、治療后3個月分別采集患者的血液置入抗凝管中測定外周血中T淋巴細(xì)胞亞群分化簇（CD3+、CD4+及CD8+）的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰比較

治療1、2、3個月后干預(yù)組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為43.3%、50.0%、83.3%，優(yōu)于對照組（16.7%、23.3%、40.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰比較 例（%）

2.2 兩組病灶吸收比較

治療1、2、3個月后X線片肺部病灶吸收率分別為50.0%、66.7%、86.7%，均優(yōu)于對照組（16.7%、26.7%、36.7%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組病灶吸收比較 例（%）

2.3 兩組 CD3+、CD4+、CD8+ 及 CD4+/CD8+ 比較

治療3個月后外周血中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+顯著高于對照組，CD8+低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較 （±s）

表3 兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較 （±s）

組別 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+入院前干預(yù)組 43.8±5.5 20.4±3.0 34.9±4.1 0.6±0.5對照組 44.1±8.6 20.5±2.9 34.0±3.2 0.7±0.4 t值 0.16 0.13 0.94 0.85 P值 0.873 0.896 0.347 0.396 3個月干預(yù)組 59.9±6.0 33.4±6.5 25.9±6.5 1.3±0.5對照組 47.3±7.2 26.0±5.3 30.1±8.7 0.9±0.4 t值 7.63 4.83 2.11 3.42 P值 0.000 0.000 0.038 0.001

3 討論

化學(xué)藥物不合理應(yīng)用及患者依從性差導(dǎo)致耐多藥性結(jié)核患者越來越多，對全球控制結(jié)核病造成了威脅[5]。耐多藥肺結(jié)核是指結(jié)核桿菌至少對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。廣泛耐藥是指在耐多藥的基礎(chǔ)上對卷曲霉素、丁胺長那霉素及喹諾酮類藥物等二線抗結(jié)核藥物任意一種耐藥[6]。莫西沙星作為第4代喹菌酮類藥物，對革蘭陽性桿菌作用，進(jìn)入巨噬細(xì)胞內(nèi)，抑制DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，從而達(dá)到抑菌作用，比氧氟沙星作用要強(qiáng)，作用容積大，清除半衰期較長[7]。異煙肼對活躍期的結(jié)核桿菌具有殺菌作用，對靜止期結(jié)核桿菌具有抑菌作用；對氨基水楊酸異煙肼對耐異煙肼和對氨基水楊酸的結(jié)核桿菌仍有效[8]。利福噴丁在體內(nèi)抗菌作用大于利福平，利福噴丁對耐利福平的菌株仍然有效[9]。肺結(jié)核尤其是耐多藥肺結(jié)核和廣泛耐藥肺結(jié)核患者免疫功能低下，易受到攻擊而致病[10]。CD4是結(jié)核分枝桿菌主要的免疫細(xì)胞[8-]。積極糾正結(jié)核病患者的免疫功能低下，有利于改善患者的預(yù)后及療效[11-12]。

棋盤稀釋法分別測定擬聯(lián)合抗菌藥物對結(jié)核桿菌的最小抑菌濃度，應(yīng)用的藥物最高濃度是最小抑菌濃度的兩倍，幾種聯(lián)合藥物的稀釋分別在方陣獲得，計算部分抑菌濃度的指數(shù)。其中抑菌濃度為0.5為協(xié)同作用，0.5～1.0為相加作用。本研究采用具有協(xié)同或相加作用的藥物用于治療復(fù)治耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核患者1、2、3個月后干預(yù)組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率、X線片肺部病灶吸收率均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個月后外周血中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+顯著高于對照組，CD8+低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明棋盤法對復(fù)治耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核患者的近期療效較好，可增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫功能。

本研究著重于棋盤法對復(fù)治耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核患者的近期療效和免疫功能的研究，僅觀察了近期療效和基本免疫，未來可以對遠(yuǎn)期療效及停藥后結(jié)核復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行研究。