李新敏，陳慧萍，任志敏，張瑤，師雅琳

（河南省鄭州市婦幼保健院 病理科，河南 鄭州 450012）

女性生殖系統(tǒng)常見疾病包括會陰、陰道、宮頸、子宮、子宮內(nèi)膜、輸卵管和卵巢等部位疾病。各部位疾病按照性質(zhì)又分為炎癥、良性腫瘤和惡性腫瘤等。許多患者對女性生殖系統(tǒng)疾病認識不足，加上不良的生活習慣，從而導致疾病經(jīng)久不愈，給患者身心帶來嚴重的創(chuàng)傷。因此本研究對2010 年至2017年鄭州市婦幼保健院48 113例手術(shù)患者進行臨床和病理特征分析，為指導女性健康保健工作提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2010年1月至2017年12月在鄭州市婦幼保健院手術(shù)女性48 113例，其中女性生殖系統(tǒng)疾病46 193例，占96%，中位年齡（34±10）歲（范圍3～94歲）。本研究中所有患者或者家屬簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 病理診斷 所有手術(shù)標本均進行常規(guī)病理檢查，首先10%中性福爾馬林固定，然后脫水，包埋，切片，最后由兩名病理診斷專家閱片診斷，診斷標準參照《病理學》[1]和《女性生殖系統(tǒng)腫瘤（WHO）分類》[2]。

1.2.2 疾病分類 所有病例參照國際疾病分類（international classification of diseases-10, ICD-10）編碼標準，根據(jù)部位和疾病種類進行分類，一個患者同時患多種疾病按第一主要診斷統(tǒng)計分類，將收集的資料進行統(tǒng)計分析。資料完整、準確、可靠。根據(jù)分類將疾病劃分為會陰、陰道、宮頸、子宮、子宮內(nèi)膜、輸卵管和卵巢部位；再根據(jù)標準按編碼進行病種分類，會陰部疾病分為尖銳濕疣、炎癥性病變、良性病變（包括良性腫瘤、痣、皮贅、囊腫及苔癬）、外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN）和惡性腫瘤；陰道部疾病分為尖銳濕疣、炎癥性病變、良性病變（包括良性腫瘤、皮贅、囊腫、卵管脫垂、陰道腸瘺、內(nèi)膜異位及縱膈）、陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN）和惡性腫瘤；宮頸疾病分為尖銳濕疣、炎癥性病變、宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）、良性病變（包括良性腫瘤、息肉）、妊娠及子宮內(nèi)膜異位；子宮疾病分為子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥（包括腺肌瘤）、子宮內(nèi)膜增生及息肉（子宮全切時所診斷）、良性病變（包括胎盤植入、超常反應(yīng)、妊娠破裂、腺瘤樣瘤、炎癥及子宮脫垂）、惡性腫瘤（包括子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、絨癌及滋養(yǎng)細胞腫瘤）；輸卵管疾病分為妊娠、炎癥性病變、良性病變（良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位和囊腫）及惡性腫瘤；卵巢疾病分為囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤及其他（包括妊娠、黃體、炎癥及皮質(zhì)增生）；子宮內(nèi)膜疾?。ㄔ\刮時所診斷）分為子宮內(nèi)膜增生及息肉、妊娠相關(guān)疾?。òㄈ焉?、殘留、水泡狀胎塊和胎盤部位小結(jié)）、炎癥性病變、正常生理期內(nèi)膜（包括增殖期、分泌期和月經(jīng)期子宮內(nèi)膜）、惡性腫瘤（包括子宮內(nèi)膜癌和惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤）及其他（包括出血期內(nèi)膜、藥物影響內(nèi)膜以及縱隔、憩室和瘢痕診刮內(nèi)膜）；胎盤疾病按主要臨床診斷分類，分為胎兒早產(chǎn)、胎兒異常、胎盤異常、羊水異常、妊高癥和妊娠期糖尿病及其他（包括雙胎、合并卵巢囊腫及子宮肌瘤等疾?。?/p>

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計分析。對患病情況和流行病學特征進行描述性分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

2010年1月至2017年12月，女性生殖系統(tǒng)疾病手術(shù)標本46 193例，其中門診患者占33.7%（15 571/46 193），以宮頸手術(shù)為主80.2%（12 491/15 571）； 住 院 患 者 占66.3%（30 622/46 193），住院患者以子宮內(nèi)膜手術(shù)為主50.2%（15 359/30 622）。手術(shù)患者年齡集中在20～50歲，占總?cè)藬?shù)的89.9%（41 545/46 193）；接著為50歲以上患者占8.3%（3 843/46 193），最后為20歲及以下患者為1.7%（805/46 193）；40歲以下患者主要以子宮內(nèi)膜手術(shù)為主，接著為50歲以上患者占8.3%（3 843/46 193），最后為20及以下患者為1.7%（805/46 193）；40歲以上患者以宮頸手術(shù)為主，且隨年齡增長宮頸手術(shù)率逐步增長。因單一疾病手術(shù)患者占86.9%（40 158/46 193），以子宮內(nèi)膜手術(shù)為主38.8%（15 592/40 158）；兩種或兩種以上疾病患者占13.1%（6 035/46 193），以子宮手術(shù)為主34.3%（2 068/6 035）；按疾病常發(fā)生部位依次子宮內(nèi)膜36.2%（16 710/46 193）、宮頸31.3%（14 470/46 193）、子 宮 11.4%（5 288/46 193）、 輸 卵 管 9.3%（4 285/46 193）、卵巢4.7%（2 151/46 193）、會陰3.3%（1 530/46 193）、胎盤3.0%（1 383/46 193）和陰道0.8%（376/46 193），見表1。

2.2 手術(shù)標本隨時間分布變化特征

8年期間，門診患者2010年至2012年呈上升趨勢，2013年至2017年呈下降趨勢；住院患者一直呈上升趨勢（圖1），這期間門診和住院之間患者人次變化差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1.201×103,P=0.000，表 2）。2010年至 2012年，20～50歲患者人次均先上升然后緩慢下降并維持，20歲以下患者在不同年份之間就診人次基本保持不變，50歲以上患者隨著時間的增加，就診患者也增多（圖2）；不同年齡組患者在不同年份就診人次的變化差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1.190×102,P=0.000，表2）。單一病種手術(shù)2012年達到最高峰，多種病種手術(shù)人次一直處于上升趨勢（圖3），兩組人次變化差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.577×102,P=0.000，表2）。宮頸病變手術(shù)患者人次先上升，2012年達到最高峰，之后明顯下降；子宮內(nèi)膜病變手術(shù)患者人次基本呈上升趨勢；而其他部位病變手術(shù)患者人次在不同年份基本保持不變，不同部位患者人次在不同年份之間變化差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.705×102, P=0.000，表2）。

圖1 2010年至2017年住院和門診手術(shù)人次變化

圖2 2010年至2017年不同年齡段患者手術(shù)人次變化

圖3 2010年至2017年單一病種（1種）和多種（≥2種）病種手術(shù)人次變化

表1 不同部位患者生殖系統(tǒng)疾病的特征 例（%）

表2 隨時間分布變化的手術(shù)標本特征 例（%）

2.3 疾病類型隨年齡變化特征

不同部位各種疾病發(fā)病率次序見表3，各個部位首發(fā)疾病分別為會陰尖銳濕疣72.8%（1 114/1 530），陰道炎癥性病變47.9%（180/376），宮頸炎癥性病變42.2%（6 100/14 470），子宮平滑肌瘤76.3%（4 036/5 288），輸卵管妊娠82.6%（3 539/4 285），卵巢良性病變52.4%（1 127/2 151），子宮內(nèi)膜增生及息肉45.9%（7 668/16 710），胎盤病變以胎兒早產(chǎn)為主，占43.4%（600/1 383）。20～30歲年齡段好發(fā)會陰部的尖銳濕疣、炎癥性病變和VIN及惡性腫瘤，陰道的炎癥性病變、良性病變和尖銳濕疣，宮頸的尖銳濕疣，輸卵管的妊娠、良性病變和炎癥性病變，卵巢的良性病變、惡性病變、囊腫和其他，子宮內(nèi)膜妊娠相關(guān)疾病和正常生理期內(nèi)膜及胎盤的各種疾??；30～40歲年齡段好發(fā)會陰部和陰道的良性病變，宮頸的炎癥性病變、CIN及良性病變及子宮平滑肌瘤；40～50 歲年齡段好發(fā)宮頸的惡性腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生及息肉和炎癥性病變及輸卵管炎癥性疾??；而50歲以上主要發(fā)生陰道、輸卵管和子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤以及子宮的良惡性腫瘤。此外胎盤各種疾病隨年齡變化之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=14.053, P=0.297），而其他部位疾病隨年齡段變化各種疾病發(fā)病率變化之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表3 不同年齡段女性生殖系統(tǒng)疾病特征 例（%）

3 討論

女性生殖系統(tǒng)疾病嚴重影響婦女身心健康，特別是手術(shù)患者，手術(shù)對患者不但有身體創(chuàng)傷，也有心理創(chuàng)傷。分析手術(shù)標本臨床病理特征，將有目的地指導臨床工作，有助于疏導患者情緒等心理問題，并為指導女性健康保健工作提供科學依據(jù)。2010年至2017年，手術(shù)標本主要以住院患者為主，且一直處于上升趨勢，分析主要原因：第一，生活水平提高，患者的生活質(zhì)量提高，對醫(yī)療服務(wù)的要求也隨之提高[3]。第二，醫(yī)保保障能力不斷提高，居民利用增速回升，使得住院患者明顯增加[4]。第三，目前疾病預防性的措施不多，且無連續(xù)性的院外醫(yī)療服務(wù)，導致本應(yīng)門診服務(wù)解決的問題變成了住院服務(wù)。在門診手術(shù)中，宮頸占絕大部分，主要原因可能是因為宮頸解剖位置的獨特性，使得宮頸活檢和宮頸利普刀手術(shù)更易在門診操作進行，減少患者住院數(shù)量且大大減少患者的經(jīng)濟支出。而由于鄭州市婦幼保健院日間病房的推廣和應(yīng)用，日間病房主要優(yōu)點為更安全、經(jīng)濟、快捷和高效，因此子宮內(nèi)膜疾病患者更傾向住院治療，從而使住院患者中子宮內(nèi)膜疾病占了一半。

從2010年到2017年手術(shù)標本量的變化，發(fā)現(xiàn)2012年是標本量增加達到的一個頂峰。這是因為2012年鄭州市婦幼保健院承接鄭州部分地區(qū)婦女兩癌篩查項目，從而引起門診患者的宮頸活檢和利普刀手術(shù)明顯增加。其后雖然仍有兩癌篩查項目，但隨著每年的篩查，宮頸病變發(fā)生率在明顯下降，同時門診患者人次也隨之下降。同時20～50歲手術(shù)標本量也隨這一特征變化而變化，而50歲以上患者卻隨著年齡的增長，標本數(shù)量呈上升趨勢，提示老年患者更傾向手術(shù)治療，從而導致醫(yī)院住院老年女性患者數(shù)量增加，這需要重視老年女性配套醫(yī)療服務(wù)！

本研究還發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜疾病為女性生殖系統(tǒng)疾病的首要疾病，其次為宮頸部位病變。宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查技術(shù)和方法比較規(guī)范，宮頸癌篩查策略逐步完善，宮頸細胞學檢查和人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus, HPV）檢測，同時配合宮頸陰道鏡檢查，能有效篩選出宮頸病變，降低宮頸癌的發(fā)病率[5-6]。但是子宮內(nèi)膜癌的篩查技術(shù)和方法都還不成熟，同時研究[7]顯示篩查子宮內(nèi)膜癌并不能減少患者的病死率。因此2017年中國子宮內(nèi)膜癌篩查專家委員會制定子宮內(nèi)膜癌篩查和早期診斷專家共識（草案）[8]，該共識認為對于具有高危風險（如年齡≥45歲、糖尿病、肥胖及高血壓等）女性需要定期行子宮內(nèi)膜癌的篩查，篩查方法首選無創(chuàng)性陰道彩超檢查。但是大部分人對子宮內(nèi)膜增生和癌的認識仍處于較低水平，許多患者只有當子宮異常出血時，才到醫(yī)院就診。有針對性地對不同年齡患者進行宣傳教育能增加患者對疾病的認識和重視，減輕患者心理負擔，減少疾病發(fā)生。

30歲以下年輕女性，以會陰和陰道病變?yōu)橹?，這個年齡段是性活躍期，也是炎癥性疾病和尖銳濕疣病毒感染性疾病高發(fā)期，該年齡段女性要注意性生活安全衛(wèi)生，對患者進行疏導教育，納入體檢體系。在本研究中，會陰部的VAIN和惡性病變也常發(fā)生在20～30歲。但是這部分患者所占比例較小，需要擴大樣本量進一步驗證。同時30歲以下女性會陰、陰道和宮頸部位病變均以尖銳濕疣為主。

本研究顯示女性疾病的子宮內(nèi)膜增生、息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮平滑肌瘤發(fā)病率高，手術(shù)切除主要集中在30～50歲，而惡性腫瘤發(fā)生隨著年齡的增長而增長。這些疾病發(fā)生常與女性體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，且30～50歲是女性體內(nèi)性激素最易發(fā)生紊亂時期[9-11]。輸卵管病變主要是異位妊娠，集中在20～30歲之間的生育期，同時輸卵管炎癥性病變也集中在20～50歲。卵巢的良性病變和囊腫主要發(fā)生在20～30歲，這部分患者正處于生育年齡，而且是由于卵巢的囊腫等良性病變導致不孕而選擇手術(shù)切除。但很有意思的是這些患者手術(shù)后炎癥和宮外孕發(fā)生比率也增高。輸卵管妊娠和炎癥相互協(xié)同，相互循環(huán)，因此女性生殖系統(tǒng)、盆腔疾病手術(shù)時要慎重考慮，權(quán)衡利弊。

送驗胎盤的年齡主要集中在20～40歲，最常見的癥狀是胎兒早產(chǎn)或胎兒異常，胎盤是連接母體和胎兒的唯一通道，胎兒的早產(chǎn)、缺血缺氧及宮內(nèi)發(fā)育遲緩等，首先考慮胎盤是否異常[12-13]，然后有針對性地指導新生兒的生長發(fā)育。

總之，本研究對8年來，女性生殖系統(tǒng)的手術(shù)標本進行臨床病理特征分析得出：40歲以下患者主要以子宮內(nèi)膜手術(shù)為主，40歲以上患者以宮頸手術(shù)為主，且隨年齡增長宮頸手術(shù)率逐步增長；不同年齡段不同部位所發(fā)生疾病種類順序不同。