應(yīng)臣　李超　王繼前　方榮金　饒明煌

[摘要] 目的 觀察改良Devine術(shù)治療隱匿性陰莖的臨床效果。 方法 回顧性分析總結(jié)該院2014年1月—2018年1月收治的47例隱匿性陰莖患者，47例患者均采用改良Devine術(shù)。 結(jié)果 47例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后3個月均得到隨訪，術(shù)后陰莖頭均外露，陰莖外觀長度術(shù)前為（1.93±0.57）cm ，術(shù)后3個月為（6.21±0.92）cm，術(shù)后陰莖外觀長度與術(shù)前相比明顯較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.111 8，P<0.05）。術(shù)后出現(xiàn)陰莖水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，術(shù)后1個月內(nèi)完全消退。術(shù)后隨訪3 個月，未見陰莖回縮。結(jié)論 改良Devine術(shù)治療隱匿性陰莖手術(shù)效果明顯，解除了其病理異常，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療隱匿性陰莖的較好的方法。

[關(guān)鍵詞] 改良Devine;隱匿性陰莖;外科

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0088-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Devine on occult penis. Methods A retrospective analysis was performed on 47 patients with occult penis admitted to our department from January 2014 to January 2018， all of whom underwent modified Devine surgery. Results All 47 patients were successfully operated， followed up at 3 months after surgery， and the penile head was exposed postoperatively. The preoperative penile appearance length was （1.93±0.57） cm， and the postoperative appearance length was （6.21±0.92） cm. The postoperative penile appearance length was significantly longer than that before surgery， and the difference was statistically significant （t=27.111 8， P<0.05）. Postoperative penile edema occurred in 2 cases， the incidence of complications was 4.26%， and completely subsided within 1 month after surgery. After 3 months of follow-up， no penis retraction was observed. Conclusion Modified Devine technique is effective in the treatment of occult penile surgery， which can remove the pathological abnormality and reduce postoperative complications. It is a good method for the treatment of occult penile surgery.

[Key words] Improve Devine; Occult penis; Surgical

隱匿性陰莖是陰莖顯露不良的一種疾病，國內(nèi)有報道發(fā)病率為0.67%[[]]，其發(fā)生率僅低于包皮過長和包莖。患者入院后，經(jīng)臨床檢查可發(fā)現(xiàn)其外生殖器短小，并且隱匿于下腹部皮膚處，如果對腹部進行按壓則可以顯露出陰莖體。隨著對這種疾病的認識不斷完善，解除隱匿性陰莖的病因，手術(shù)治療是非常重要的手段。手術(shù)方式當(dāng)前較多樣，有Shiraki 術(shù)、Johnston 術(shù)、Devine 術(shù)、Brisson術(shù)等[[]]，該科室依據(jù)Devine術(shù)進行了改良，并在2014年1月—2018年1月采用改良Devine術(shù)治療47例患者，當(dāng)前對其臨床資料進行回顧性研究，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究對象為該院收治的47例隱匿性陰莖患者，患者年齡為3～18歲，平均年齡為（10.3±0.6）歲，術(shù)前診斷分型均為中重度，術(shù)前陰莖靜息外觀長度為1～3 cm，平均長度為（1.93±0.57）cm，手術(shù)時間為35～85 min，平均手術(shù)時間為（52.19±12.4）min。術(shù)后3個月陰莖靜息外觀長度為4～9.5 cm，平均長度為（6.2±0.92）cm。術(shù)后出現(xiàn)陰莖水腫2例。

1.2? 納入標準和排除標準

納入標準：①陰莖外觀短小; ②埋藏在皮下的發(fā)育正常的陰莖體;③用手向后推擠陰莖根部皮膚或恥骨上脂肪墊可見正常陰莖體顯露，松開后陰莖體迅速回縮;④所有患者及家屬均對研究知情，簽署知情同意書，經(jīng)該院倫理委員會批準。

排除標準：①除外其他陰莖畸形，如小陰莖、尿道下裂或上裂等;②排除肥胖病因。

1.3? 分度標準

觀察陰莖外露長度，以陰莖頭段、陰莖體為標志。重度：陰莖頭段僅外露尖部或完全不能外露者;中度：外露>1/2陰莖頭段及冠狀溝者;輕度：外露超過冠狀溝者。

1.4? 方法

患者均采用改良Devine手術(shù)方法，具體實施方法如下：患者麻醉后，行平臥位，消毒、鋪巾，先于包皮口背側(cè)縱行切開內(nèi)外板至冠狀溝0.5 cm，分離粘連使包皮外翻，在于龜頭處縫一牽引線，牽拉縱行切口為橫行切口， 距冠狀溝0.5 cm處環(huán)行切開包皮;沿陰莖Buck筋膜平面， 將陰莖皮膚向陰莖根部“脫套”，同時切除增厚、無彈性及限制陰莖彈出的肉膜及纖維索條，部分陰莖延長不明顯可切斷陰莖懸韌帶;暴露恥骨筋膜，在陰莖近球部處白膜5、7點位置與該筋膜用2-0號prolene線縫合固定，修正包皮，5-0可吸收線縫合切口， 凡士林紗布覆蓋， 用彈力自粘繃帶適當(dāng)加壓包扎陰莖體，術(shù)后均未留置導(dǎo)尿管。術(shù)后2周來院拆除陰莖紗布，術(shù)后拆除紗布后陰莖外觀良好，術(shù)后3個月隨訪，觀察陰莖靜息狀態(tài)下長度。

1.5? 療效觀察

對治療前和治療后3個月患者陰莖靜息外觀長度進行觀察。

1.6? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）形式表示，術(shù)前及術(shù)后陰莖靜息外觀長度采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)前和術(shù)后3個月患者陰莖靜息狀態(tài)下長度對比

術(shù)后3個月患者陰莖靜息狀態(tài)下長度與術(shù)前相比，有明顯的改變，且組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥情況

所有手術(shù)均成功完成，術(shù)后3～5 d出院，術(shù)后出現(xiàn)陰莖水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，并發(fā)癥未予特殊處理，術(shù)后1個月內(nèi)水腫均消除，術(shù)后3個月均未出現(xiàn)陰莖回縮。

3? 討論

對于大部分陰莖外觀較小的兒童來講，對其觸診時可發(fā)現(xiàn)其實際尺寸是正常的，對于這種情況來講，臨床將其分為隱匿性陰莖、部分埋藏陰莖、完全埋藏陰莖以及蹼狀陰莖，在該研究中，主要對隱匿型陰莖進行了研究，引發(fā)隱匿型陰莖的原因有很多，例如包皮皮膚松弛、肉膜約束、恥骨上脂肪過多以及陰莖根部皮膚不固定等原因，其中主要原因為非彈性纖維條索的約束以及肉膜發(fā)育不良。非彈性纖維條索的存在，會約束腹壁皮膚以及陰莖體，最終限制了正常皮膚的生長?；陔[匿型陰莖發(fā)生的原因，臨床對其采取了手術(shù)治療的方式，并對具體情況進行了分析。

3.1? 病因機制

隱匿性陰莖可以歸類于陰莖顯露不良，對于其病因認為隱匿性陰莖病因如下：①Campers筋膜的脂肪層在會陰部沒有像正常男性那樣變薄消失。②會陰部Scarpas 筋膜與Buck筋膜之間相連的疏松組織中有異常的脂肪組織堆積。③肉膜無法象正常那樣從陰莖根部就附著于陰莖體上， 而是直接附著于陰莖體的前端， 甚至陰莖頸部。④陰莖肉膜中的彈性纖維增厚， 彈性差， 加重了陰莖隱匿的程度。并認為肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部是造成隱匿陰莖的主要原因[3-4]。陳海濤[5]認為隱匿性陰莖的肉膜組織明顯呈纖維化改變，其手術(shù)關(guān)鍵是徹底切除纖維化的陰莖肉膜組織。而對于隱匿性陰莖的病因我們理解為排除脂肪堆積引起的埋藏陰莖，陰莖肉膜的彈性纖維彈性差，同時對于肉膜及纖維索條異常附著陰莖遠段，造成陰莖體內(nèi)陷包埋于皮下，陰莖外觀顯露不良，所以解除肉膜纖維索條異常附著、切除增生及彈性差的肉膜對于治療隱匿性陰莖顯得尤為重要?；诖耍覀兛撇捎酶牧糄evine術(shù)治療隱匿性陰莖。改良Devine采用于陰莖背側(cè)縱行切開包皮內(nèi)外板至冠狀溝0.5 cm處，橫行環(huán)形切開包皮內(nèi)板至Buck筋膜，可有效解除包皮口狹窄環(huán)，解除包莖顯露龜頭。沿Buck筋膜平面剝脫陰莖皮膚至根部，可顯露增厚肉膜及異常附著纖維索帶，切斷并切除肉膜及纖維索帶，可以有效解除引起隱匿性陰莖的病因，部分病人陰莖若仍舊顯露不良，可考慮切斷陰莖懸韌帶，術(shù)中于陰莖白膜與恥骨筋膜固定陰莖根部兩點。可使陰莖顯露更好，防止陰莖回縮。該組47例術(shù)后3個月隨訪，陰莖靜息外觀顯露術(shù)前與術(shù)后當(dāng)天相當(dāng)，并且陰莖靜息外觀長度術(shù)后3個月與術(shù)前相比，外觀長度明顯變長，統(tǒng)計表明有明顯差異。同時環(huán)形切開陰莖皮膚及淺筋膜，陰莖切口較小，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較少。

3.2 隱匿性陰莖診斷標準

對于隱匿性陰莖診斷標準選擇，有研究表明[4，6]：①陰莖外觀短小; ②隱匿在皮下的是發(fā)育正常的陰莖體;③用手向后推擠陰莖根的皮膚見有正常陰莖體顯露， 松開后陰莖體迅速回縮; ④除外其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂， 特發(fā)性小陰莖等; ⑤除外肥胖嬰幼兒陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆中這一情況。對于臨床中的埋藏陰莖，我們認為引起陰莖顯露不良原因示陰阜脂肪組織增多，隨著年齡增長，陰阜脂肪組織可再分布，陰莖外觀可逐漸顯露出來。對于青春期前的埋藏陰莖患兒， 不主張行與Devine術(shù)類似的矯形手術(shù)， 這類情況在減肥后或青春期后可恢復(fù)正常外觀[7-8]。該資料中我們嚴格選取診斷隱匿性陰莖且分型為中重度的患者行手術(shù)治療，且手術(shù)均獲得成功，術(shù)后隨訪3個月，手術(shù)效果明顯，術(shù)后陰莖靜息外觀長度明顯延長。

3.3? 手術(shù)時機的選擇

手術(shù)治療的時機當(dāng)前會有較大爭議，陳于明[4]提出隱匿性陰莖的患兒不提倡早期手術(shù)，認為隨著年齡的增加，該病會逐漸自愈，即使手術(shù)也最好在12～14歲以后進行。王剛等[9]認為隱匿性陰莖常會導(dǎo)致包皮龜頭的反復(fù)感染、泌尿道感染、排尿困難，甚至影響患者的陰莖發(fā)育，進而導(dǎo)致患者生理、心理障礙，故主張應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)時機主張在3～7歲[9]。同時黃金葉等[10]認為改良Devine術(shù)對組織的損傷輕，療效確切，術(shù)后外觀滿意，改善了患者的負性情緒，因此我們認為改良Devine術(shù)可作為矯治成人CP的主要術(shù)式之一。該資料47例患者平均年齡為10.3歲，術(shù)后3個月隨訪，陰莖靜息外觀長度均獲滿意長度，且無一例出現(xiàn)陰莖回縮，術(shù)后出現(xiàn)陰莖水腫2例，均在術(shù)后1個月內(nèi)自然消退。對于隱匿性陰莖手術(shù)年齡我們認為10～12歲手術(shù)較合適，此年齡段患者處于青春發(fā)育期前，相比低齡患者，此期患者陰莖體發(fā)育長度較長，手術(shù)難度減輕，且術(shù)后陰莖外觀長度恢復(fù)顯著，手術(shù)效果可以達到立竿見影，增強患者及家屬信心，減輕對患者的心理負擔(dān)。

3.4? 陰莖固定

臨床中Devine及其改良手術(shù)將陰莖固定于何處，尚無統(tǒng)一的意見。當(dāng)前較常見的觀點分兩種：①陰莖根部真皮層皮膚與陰莖白膜相固定[11];②陰莖白膜與恥骨筋膜相固定[6]。該組資料術(shù)中均行陰莖根部白膜與恥骨筋膜縫合固定，選擇此方法主要考慮為：①恥骨筋膜是堅韌的組織，固定陰莖體不會輕易產(chǎn)生回縮;②陰莖脫套后將陰莖固定于恥骨筋膜，可間接產(chǎn)生陰莖延長的效果。且由于陰莖皮膚滑動于陰莖白膜上，陰莖皮膚不固定，較易產(chǎn)生回縮。馮能卓等[12]認為固定于恥骨筋膜處的手術(shù)時間較短，術(shù)后疼痛程度較輕、生物力學(xué)結(jié)構(gòu)更為堅固，有效固定陰莖體，明顯改善術(shù)后陰莖長度，避免陰莖回縮。該組資料中手術(shù)均成功施行陰莖白膜與恥骨筋膜固定，且使用不可吸收線Prolene固定于5、7點位置，隨訪3個月未見陰莖出現(xiàn)回縮，固定效果較為確切。

3.5? 手術(shù)及體會

該次研究中，47例患者手術(shù)均成功，隨訪3個月發(fā)現(xiàn)陰莖外觀長度（6.21±0.92）cm，明顯高于術(shù)前（1.93±0.57）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.111 8，P<0.05）。術(shù)后出現(xiàn)陰莖水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，術(shù)后1個月內(nèi)完全消退。術(shù)后隨訪3 個月，未見陰莖回縮。應(yīng)用改良Devine術(shù)治療隱匿性陰莖，有以下體會：①術(shù)中切開并擴大了包皮口狹窄環(huán);②術(shù)中需完全使陰莖“脫套”至陰莖根部，完全暴露陰莖Buck筋膜，完全切除增厚肉膜，注意離斷切陰莖遠端肉膜纖維索條異常附著點;③于陰莖根部兩側(cè)（5點、7點）使用2-0prolene固定陰莖白膜與恥骨前筋膜;④術(shù)后常規(guī)彈力繃帶包饒整個陰莖，術(shù)后2周拆除紗布及彈力繃帶。黃金葉等[10]通過改良Devine術(shù)對48例成人隱匿性陰莖患者進行治療，結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，且無并發(fā)癥，陰莖顯露情況良好，延長2～4 cm。隨訪6～24個月后發(fā)現(xiàn)無陰莖勃起異常或陰莖回縮等不良情況。證明改良Devine術(shù)治療隱匿性陰莖效果良好，與該次研究結(jié)果相符。

綜上所述，改良Devine術(shù)治療隱匿性陰莖示一種較好的解除其病因的治療方法，具有手術(shù)切口小，治療效果好，術(shù)后陰莖外觀長度理想，且術(shù)后無明顯并發(fā)癥，是治療隱匿性陰莖的較好的方法。

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（收稿日期：2019-01-26）