付曉麗 劉艷

【摘要】 目的：觀察實(shí)景重演警示教育應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)中的效果。方法：建立安全護(hù)理培訓(xùn)小組，篩選本院臨床上曾經(jīng)發(fā)生的典型不良護(hù)理事件，組織參加培訓(xùn)的護(hù)士開展正、反兩方面實(shí)景重演，從而深入分析、討論不良護(hù)理事件的具體問題，并提出整改方案，完善細(xì)化護(hù)理流程、規(guī)范護(hù)理操作行為;對比培訓(xùn)前后護(hù)士的理論、實(shí)際操作成績，統(tǒng)計(jì)護(hù)士對不良護(hù)理事件重演的贊成率;統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)前一年、培訓(xùn)后一年，本科不良護(hù)理事件的發(fā)生情況并調(diào)查患者滿意度。結(jié)果：培訓(xùn)后參加培訓(xùn)的護(hù)理人員筆試成績、演示操作成績均優(yōu)于培訓(xùn)前（P<0.05）;培訓(xùn)后護(hù)理人員對于不良事件處理方案贊同率為99.26%，培訓(xùn)前為48.89%，培訓(xùn)后顯著高于培訓(xùn)前（P<0.05）。本院培訓(xùn)前護(hù)理病例總數(shù)為21 296例，不良護(hù)理事件119例;培訓(xùn)后護(hù)理病例總數(shù)為29 617例，不良護(hù)理事件98例;培訓(xùn)后不良事件發(fā)生率低于培訓(xùn)前，前培訓(xùn)后不良事件發(fā)生級別整體低于培訓(xùn)前（P<0.05）;培訓(xùn)后患者對護(hù)理工作的總滿意率為85.99%，培訓(xùn)前患者對護(hù)理工作的總滿意率為73.99%;培訓(xùn)后總滿意率與整體護(hù)理滿意度均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)景重演警示教育能夠有效提高護(hù)士對不良事件的贊同率，從而提高其對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別能力與防范意識，最終能夠有效降低不良護(hù)理事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 實(shí)景重演; 安全護(hù)理警示教育; 護(hù)理安全培訓(xùn); 應(yīng)用效果

【Abstract】 Objective：To observe the effect of education on nurse training.Method：The safety nursing training group was established to screen the typical adverse nursing events in clinical practice of our hospital，In this way，the specific problems of adverse nursing events were analyzed and discussed in depth，and the rectification plan was proposed to improve and refine the nursing process and standardize the nursing operation.The theoretical and practical performance of nurses before and after training were compared，the rate of approval of nurses for the recurrence of adverse nursing events were calculated.One year before and one year after the training，the occurrence of adverse nursing events in undergraduate students and the satisfaction of patients were investigated.Result：The nursing staff who participated in the training after the training had better performance in written test and demonstration operation than before the training（P<0.05）.After the training，the approval rate of nursing staff for the treatment scheme of adverse events was 99.26% significantly higher than before the training of 48.89%（P<0.05）.The total number of nursing cases before training in our hospital was 21 296，119 cases of adverse nursing events.The total number of nursing cases after training was 29 617，98 cases of adverse nursing events;the incidence of adverse events after training was lower than that before training，and the level of occurrence of adverse events after training was lower than that before training（P<0.05）.The total satisfaction rate of patients to the nursing work after training was 85.99% better than the nursing work before training of 73.99%（P<0.05）.Conclusion：Education can effectively improve nurses approval rate of adverse events，improve their recognition ability and awareness of nursing risks，and finally effectively reduce the risk of adverse nursing events and improve patients' satisfaction.

【Key words】 Real scene replay; Safety care alert education; Nursing safety training; Application effect

First-authors address：Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.024

護(hù)理工作是醫(yī)療體系中的重要環(huán)節(jié)，外科護(hù)理是保障手術(shù)療效、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)以及預(yù)防術(shù)的并發(fā)癥等的重要保障。目前，我國為世界第一人口大國，護(hù)理資源相對缺乏，且我國人民的文化水平表現(xiàn)為多層次、差異巨大的狀態(tài)，加之我國幅員遼闊、民族眾多，導(dǎo)致患方對護(hù)理工作的要求呈現(xiàn)出多樣性與較大的差異性，極大增加了臨床護(hù)理工作的難度。在護(hù)理工作當(dāng)中稍有疏忽即可能引發(fā)不良護(hù)理事件。引起不良護(hù)理事件的原因紛繁復(fù)雜，究其根本與護(hù)理人員對護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)意識欠缺密切相關(guān)[1-3]。特別是臨床工作較少的低年資護(hù)士，在臨床經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)識別能力與風(fēng)險(xiǎn)防范意識等方面經(jīng)驗(yàn)不足。近年來，我國不良護(hù)理事件的發(fā)生率有上升趨勢，甚至引發(fā)極端事件對護(hù)理人員的安全造成極大威脅[4-6]。本院為三級甲等醫(yī)院，就診患者多、患者個(gè)體化差異大、護(hù)理人員工作量大，預(yù)防不良護(hù)理事件在本院的重要性尤為突出。為了全面提高護(hù)理人員對不良護(hù)理事件的識別、防范與處理能力，本院于2016年1月開展實(shí)景重演警示教育培訓(xùn)，總結(jié)本院以往發(fā)生過的典型病例，從正、反兩方面進(jìn)行實(shí)景重演，通過角色扮演、場景再現(xiàn)等方式使護(hù)理人員身臨其境的了解事件的全過程及處理方法等情況，使護(hù)士能夠從跳出護(hù)理角度從患者角度重新分析，促使護(hù)士理想規(guī)章制度與操作流程的必要性，增強(qiáng)其對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別、防范及正確處理能力。本次研究中我們對此次培訓(xùn)前后的不良事件發(fā)生情況及護(hù)理人員的掌握水平進(jìn)行了詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析，以客觀評估實(shí)景重演警示教育的效果，現(xiàn)將具體情況總結(jié)于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院為地級市三級甲等醫(yī)院，現(xiàn)有床位1 600張，共有護(hù)理人員 934名，其中副主任護(hù)師66名，主管護(hù)師273名，護(hù)師365名，護(hù)士230名;文化水平：本科562名，?？?365名，中專7名;其中工作年限10年及以下的護(hù)理人員共712名，排除 45 歲以上、值班、門診及休假護(hù)士等無法參加培訓(xùn)的，本次共計(jì)培訓(xùn)270名護(hù)理人員。參加本次培訓(xùn)的護(hù)理人員均為女性，年齡為21～39歲，平均（29.56±5.87）歲。

1.2 方法

1.2.1 建立培訓(xùn)小組 由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，各科護(hù)士長任副組長，組長與副組長構(gòu)成領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組選擇本院經(jīng)驗(yàn)豐富、有教學(xué)能力的10名護(hù)士長作為教學(xué)組成員，由本院醫(yī)政部派遣1名工作人員作為法律顧問。教學(xué)組與顧問共同完成篩選實(shí)景重演案例、編制劇本、分配角色、排演、整理數(shù)據(jù)等工作，由領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)考核培訓(xùn)效果。從2016年1月開始，每季度選取3個(gè)案例進(jìn)行實(shí)景重演警示教育培訓(xùn)，并組全部入選護(hù)士對重演的內(nèi)容進(jìn)行分析、討論。

1.2.2 不良護(hù)理事件典型案例篩選 由教學(xué)組成員于每月上旬召開的不良護(hù)理事件分析會上，匯報(bào)本科的相關(guān)案例，包括案例的起因、經(jīng)過、處理方法、違反的法規(guī)與制度、今后的預(yù)防方案及改善措施等方面進(jìn)行詳盡闡述，全部上會案例均隱去患者姓名等涉及隱私的內(nèi)容;經(jīng)教學(xué)組成員與領(lǐng)導(dǎo)小組成員討論后篩選出進(jìn)行實(shí)景重演的案例，確定后征求案例涉及責(zé)任人的同意方可進(jìn)行。

1.2.3 實(shí)景重演方案編寫 由教學(xué)組成員根據(jù)實(shí)際情況編寫重演劇本，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱修訂后，由教學(xué)小組開展重演培訓(xùn)。劇本的全部內(nèi)容除涉及的護(hù)患雙方姓名等涉及隱私的部分外，全部內(nèi)容均須確保真實(shí)。每個(gè)案例均編寫正方、反方兩個(gè)劇本，即正確的護(hù)理操作方法及產(chǎn)生后續(xù)影響，與實(shí)際發(fā)生的錯(cuò)誤護(hù)理操作及后續(xù)發(fā)生的不良護(hù)理事件。

1.2.4 角色扮演 扮演者由教學(xué)組成員及自愿扮演的護(hù)士擔(dān)任，扮演過程力求真實(shí)還原當(dāng)時(shí)情況，鼓勵涉事的護(hù)理人員及相關(guān)護(hù)理人員、領(lǐng)導(dǎo)等出演，以使重演場景更加真實(shí)有說服力。

1.2.5 場景與道具 由教學(xué)組成員負(fù)責(zé)安排真實(shí)場景，或于特定場地設(shè)置案例中的場景，利用本院現(xiàn)有設(shè)備高度還原案例中的場景、設(shè)備等。案例所屬科室護(hù)士長擔(dān)任導(dǎo)演，于正式重演培訓(xùn)前進(jìn)行正反兩方面彩排，彩排時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)小組觀看并提出修正建議，實(shí)景重演前向全部參演人員強(qiáng)調(diào)重演警示教育的重要性。

1.2.6 實(shí)景重演警示教育與討論 首先開展案例的實(shí)景重演，然后開始正確的護(hù)理方法演示;正反兩方面演示均結(jié)束后，向全部參加培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放問卷，以無記名方式調(diào)查本案例中的誘因有哪些、如何避免類似情況的發(fā)生、處理方法等內(nèi)容;組織參加培訓(xùn)的護(hù)士對重演的案例進(jìn)行討論，由教學(xué)組成員對全部發(fā)言進(jìn)行總結(jié)，指出不足，給予正確方法的教育，請法律顧問從法律的角度分析重演的案例，使護(hù)士理解案例中的錯(cuò)誤操作可能導(dǎo)致哪些法律層面的問題，理解這些錯(cuò)誤操作可能對自己工作甚至是職業(yè)生涯的影響。

1.3 效果觀察 本院于2016年1-12月間開展本次實(shí)景重演警示教育培訓(xùn)，以2015年1-12月為培訓(xùn)前，以2017年1-12月為培訓(xùn)后。

1.3.1 護(hù)士掌握水平考核 于培訓(xùn)前及培訓(xùn)后的每6個(gè)月進(jìn)行1次筆試考核與案例重演、實(shí)際操作考核，共培訓(xùn)1年，考核兩次，兩次考核成績的平均值為護(hù)士人員的最終考核成績。筆試考核滿分100分，內(nèi)容包括：相關(guān)法律法規(guī)、護(hù)理制度與操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容、突發(fā)事件處理方法、案例分析與不良事件的匯報(bào)流程等。案例重演、實(shí)際操作考核滿分100分，內(nèi)容包括：由領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)培訓(xùn)中重演的案例隨機(jī)選取一個(gè)，請護(hù)士演示正確的護(hù)理操作、不良事件處理等情景。

1.3.2 護(hù)士對案例贊同率 統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)前、后護(hù)理人員對不良護(hù)理事件處理方式的贊同率。

1.3.3 不良護(hù)理事件發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)前、后本院不良護(hù)理事件的發(fā)生情況。兩個(gè)時(shí)間段發(fā)生的不良護(hù)理事件均依據(jù)香港醫(yī)管局制定的《不良事件管理辦法》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[7]。具體標(biāo)準(zhǔn)：事件在實(shí)際發(fā)生前被制止為0級;事件已發(fā)生但未對患者造成任何損傷為Ⅰ級;事件發(fā)生且對患者造成輕微損傷，生命體征正常，但需給予輕微處理及臨床觀察為Ⅱ級;事件發(fā)生且對患者造成中度損傷，生命體征部分改變，需給予相應(yīng)處理及后續(xù)臨床護(hù)理為Ⅲ級;事件發(fā)生且對患者造成重度損傷，生命體征發(fā)生明顯改變，需緊急治療及重點(diǎn)監(jiān)護(hù)為Ⅳ級;事件發(fā)生且導(dǎo)致患者的某項(xiàng)功能永久性喪失為Ⅴ級;事件發(fā)生導(dǎo)致患者臨床死亡為Ⅵ級。

1.3.4 患者滿意度調(diào)查 于上述兩個(gè)時(shí)間段使用本院自擬護(hù)理滿意度調(diào)查量表，以無記名方式由患者評估，調(diào)查量表見表1。滿意程度分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個(gè)級別，總滿意=非常滿意+滿意。量表滿意100分，<60分為不滿意，60～70分為基本滿意，71～89分為滿意，90～100分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級數(shù)據(jù)采取秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后考核成績比較 培訓(xùn)后參加培訓(xùn)的護(hù)理人員筆試成績、演示操作成績均優(yōu)于培訓(xùn)前（P<0.05）。見表2。

2.2 培訓(xùn)后護(hù)理人員對不良事件處理方案贊同率比較 培訓(xùn)后護(hù)理人員對于不良事件處理方案贊同率為99.26%，培訓(xùn)前為48.89%，培訓(xùn)后顯著高于培訓(xùn)前（P<0.05）。見表3。

2.3 培訓(xùn)前后不良事件發(fā)生情況比較 本院培訓(xùn)前護(hù)理病例總數(shù)為21 296例，不良護(hù)理事件119例（0.56%）;培訓(xùn)后護(hù)理病例總數(shù)為29 617例，不良護(hù)理事件98例（0.33%），培訓(xùn)后不良事件發(fā)生率低于培訓(xùn)前（字2=15.161，P=0.000），培訓(xùn)后不良事件發(fā)生級別整體低于培訓(xùn)前（Z=-2.097，P=0.036）。見表4。

2.4 護(hù)理滿意度調(diào)查 本院培訓(xùn)后護(hù)理病例總數(shù)為29 617例，培訓(xùn)后患者對護(hù)理工作的總滿意率為85.99%;本院培訓(xùn)前護(hù)理病例總數(shù)為21 296例，培訓(xùn)前患者對護(hù)理工作的總滿意率為73.99%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1 157.947，P=0.000）。培訓(xùn)后總滿意率與整體護(hù)理滿意度均優(yōu)于對照組（Z=-67.163，P=0.000）。見表5。

3 討論

不良護(hù)理事件是影響護(hù)患關(guān)系的主要矛盾，如何培訓(xùn)護(hù)理人員提高對不良護(hù)理事件的預(yù)防意識及應(yīng)對能力，是降低不良護(hù)理事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)[8-10]。實(shí)景重演警示教育是一種行之有效、接受度高的培訓(xùn)方式。傳統(tǒng)培訓(xùn)中對護(hù)士進(jìn)行安全培訓(xùn)時(shí)，主要采取說教、記錄等常規(guī)方式，理論性過強(qiáng)，形式單調(diào)，護(hù)士接受度低[11-13]。特別是院內(nèi)護(hù)士與院校護(hù)理不同，在參加培訓(xùn)的同時(shí)還需要承擔(dān)繁重的工作，其在精力、時(shí)間等方面均相對欠缺，影響了其對培訓(xùn)知識的掌握水平。實(shí)景重演通過將發(fā)生在護(hù)士人員身邊的不良護(hù)理事件高度還原地呈現(xiàn)出來，使護(hù)士能夠身臨其境，并可從患者角度出發(fā)，全面觀摩事件的發(fā)生、經(jīng)過與結(jié)果，對于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的問題具有積極作用[14-15]。通過正面演示可使患者增強(qiáng)對正確的操作規(guī)范、流程等的記憶力、理解力與重視度[16-18]。通過法律顧問的分析可充分提高護(hù)士對于風(fēng)險(xiǎn)的防范意識。預(yù)防不良護(hù)理事件的基礎(chǔ)為預(yù)判其發(fā)生的誘因。以真實(shí)發(fā)生的不良護(hù)理事件為教育素材，在培訓(xùn)中進(jìn)行實(shí)景重演并組織討論，由教學(xué)組人員及顧問對討論的內(nèi)容給予深入講解、剖析，可使護(hù)士深入掌握相關(guān)知識[19-20]。實(shí)景重演可促進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平的全面提升，提高患者的安全性。不良護(hù)理事件的發(fā)生多數(shù)是由諸多因素導(dǎo)致的，而非孤立發(fā)生的。通過實(shí)景重演可使更多的護(hù)士參與到不良護(hù)理事件的發(fā)生、發(fā)展過程當(dāng)中，從而發(fā)現(xiàn)諸多可通誘發(fā)不良護(hù)理事件的因素，可使護(hù)士系統(tǒng)性的修正臨床護(hù)理行為，有利于對整體流程的改進(jìn)與完善。實(shí)景重演的過程中護(hù)士的角色扮演，能夠有效提高護(hù)士對不良護(hù)理事件的處理能力，有利于今后遇到同類事件時(shí)的處理能力，并可增強(qiáng)護(hù)士的心理準(zhǔn)備程度，在今后的護(hù)理工作中更加沉穩(wěn)，這一點(diǎn)對于預(yù)防不良護(hù)理事件的發(fā)生亦具有積極作用。

本次研究結(jié)果表明，開展實(shí)景重演警示教育后，參加培訓(xùn)的護(hù)理人員筆試成績、演示操作成績均優(yōu)于培訓(xùn)前，提示實(shí)景重演警示教育能夠有效提高安全培訓(xùn)的效果，使受訓(xùn)護(hù)士的接受度得到極大提高。培訓(xùn)后護(hù)理人員對于不良事件處理方案贊同率為99.26%，培訓(xùn)前為48.89%，培訓(xùn)后顯著高于培訓(xùn)前，提示實(shí)景重演能夠使護(hù)士從全局角度審視事件的全過程，并增強(qiáng)參訓(xùn)護(hù)士的法律觀念，從而使其更加深刻的理想相關(guān)處理措施。培訓(xùn)后不良事件發(fā)生率低于培訓(xùn)前，前培訓(xùn)后不良事件發(fā)生級別整體低于培訓(xùn)前，提示實(shí)景重演能夠有效降低不良護(hù)理事件的發(fā)生率與發(fā)生級別，對于全面提高護(hù)理工作的安全性具有明確作用。由于護(hù)理工作的操作更加規(guī)范、護(hù)理水平全面提高、安全范圍意識更加完備，使患者對護(hù)理工作的滿意度得到極大提高。本次研究結(jié)果表明，培訓(xùn)后患者對護(hù)理工作的總滿意率為85.99%，培訓(xùn)前患者對護(hù)理工作的總滿意率為73.99%，培訓(xùn)后總滿意率與整體護(hù)理滿意度均優(yōu)于對照組，充分證明了實(shí)景重演對于提高患者滿意度具有理想效果。

綜上所述，實(shí)景重演警示教育應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)中，能夠全面提高護(hù)士的接受度，使培訓(xùn)效果更加理想，并可提高護(hù)士對不良護(hù)理事件處理措施的贊同率，全面提高護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識與能力，有效降低不良護(hù)理事件的發(fā)生率與發(fā)生級別，從而提高患者對護(hù)理工作的滿意度。

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（收稿日期：2018-09-25） （本文編輯：周亞杰）