劉序友?黃妙靈?葉國榮?舒建昌

【摘要】 目的：探討胃反流性食管炎（GERD）老年患者臨床特征、內鏡分級、食管動力學及食管24 hpH值變化特點。方法：選取2016年6月-2018年6月間收治242例GERD患者，依年齡分為研究組95例（≥60歲），對照組147例（<60歲），比較兩組基線情況、臨床表現(xiàn)、內鏡分級、食管動力學及食管24 h動態(tài)pH值。結果：研究組BMI、肥胖、病程及非典型癥狀發(fā)生率及內鏡輕、重度病變均高于對照組（P<0.05），但性別比、煙酒史及典型癥狀與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組LESP、LEPP較對照組低，體部蠕動波雙峰及以上波增多，同步收縮波頻率顯著減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而臥位反流時間、立位酸清除時間及臥位酸清除時間所占百分比及De-Meester積分均顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組立位反流時間所占百分比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：老年GERD患者酸暴露明顯，易出現(xiàn)嚴重食管黏膜損傷，需長期維持藥物治療。

【關鍵詞】 胃食管反流病;臨床特征; 食管動力學; 酸暴露

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features，endoscopic classification，esophageal dynamics and the changes of 24 h pH of esophagus in elderly patients with gstroesophageal reflux disease（GERD）.Method：242 GERD patients were included from June 2016 to June 2018，according to their age，they were divided into the study group of 95 cases（≥60 years old）and 147 cases in the control group（<60 years old）.Baseline condition，clinical manifestations，endoscopic classification，esophageal dynamics and the 24 h dynamic pH of esophagus were compared between the two groups.Result：The BMI，obesity，course of the disease，atypical symptoms and endoscopic mild，severe lesions degree were higher than those of the control group（P<0.05），but the sex ratio，history of alcohol and tobacco and typical symptoms were no significant difference with the control group（P>0.05），LESP and LEPP were lower than those of the control group.In addition，the double peaks of peristaltic wave and above in the body were increased，while the frequency of synchronous contraction wave was decreased significantly.The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The supine acid reflux time，the erect acid scavenging time and the percentage of acid scavenging time in supine and the De-meester integral were significantly higher than the control group（P<0.05）.Conclusion：The elderly GERD have obvious acid exposure，serious esophageal mucosa injury and required long-term drug maintenance treatment.

【Key words】 Gstroesophagealreflux disease; Clinical features; Esophagodynamics; Acid exposure

First-authors address：Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou 510220，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.013

胃反流性食管炎（Gstroesophageal Reflux Disease，GERD）是一種常見的慢性、復發(fā)性消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率常隨年齡增加而增加，多數(shù)患者反復發(fā)作，需長期用藥，影響患者生活質量，加重經濟負擔[1]。由于老年患者生理功能下降，食管下括約肌（Low Esophageal Sphincter，LES）功能減弱及酸清除能力下降等因素影響而具特殊性[2]。本文主要回顧性分析2016年6月-2018年6月間收治242例GERD患者，分析其臨床特征、內鏡分級、食管動力學及24 h動態(tài)pH值變化特點，以指導臨床診療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月-2018年6月消化內科確診的GERD患者242例，依年齡分老年組（研究組，≥60歲）、非老年組（對照組，<60歲）。納入標準：（1）主訴反酸、胃灼熱、上腹不適、胸骨后疼痛等;（2）診斷依據Montreal共識診斷標準;（3）近期未服用促動力、PPI等藥物[3]。排除標準：（1）上消化道手術史;（2）消化性潰瘍、消化道腫瘤;（3）冠心病、糖尿病、結締組織病及其他嚴重內科疾病。

1.2 方法 詳細記錄患者一般臨床資料：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、煙酒史、服藥史、病程、反酸、胃灼熱、上腹不適、慢性咳嗽、胸痛、吞咽困難、支氣管炎等癥狀，分析比較兩組基線資料。

1.2.1 胃鏡檢查及鏡下分級 所有患者均行胃鏡檢查，按洛杉磯標準將GERD分為：A級（1個食管黏膜破損，長度<5 mm）;B級（1個黏膜損害，長度>5 mm，無融合性病變）;C級（黏膜破損有融合，未超過周徑75%）;D級（黏膜破損超過食管周徑75%）[4]。將A、B級定為輕度，C級為中度，D級為重度。

1.2.2 24 h食管pH值監(jiān)測 使用24 h上消化道動態(tài)pH監(jiān)測儀（Synectics Digitrapper MKIII型）[5]，經鼻插入pH電極導管，行食管測壓確定LES位置后置于LES上5 cm處，持續(xù)24 h，數(shù)據經Synectics PW食管反流分析軟件分析結果。

1.2.3 食管測壓 檢查前停用抑酸、促胃腸動力藥至少3 d并禁食8 h以上，應用四通道毛細管灌注檢測系統(tǒng)，分別檢測LES靜息壓（LESP），測定體部（分別距LES上緣3、13、18 cm）下段蠕動波壓力（LEPP）、上段蠕動壓力（UEPP）及異常收縮波類型。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 共納入病例242例，其中男110例，女132例;年齡36～84歲，平均（53.7±16.8）歲。研究組95例年齡60～84歲，平均（62.3±5.6）歲，男42例，女53例，病程15 d～18年。對照組147例年齡36～59歲，平均（49.2±6.8）歲，男68例，女79例，病程12 d～11年。結果顯示，研究組平均BMI、肥胖及病程與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t/字2=0.02、0.02、0.02，P<0.05），但兩組間性別、煙酒史比較差異均無統(tǒng)計學意義（字2=0.13、0.08、0.12，P>0.05）。見表1。本研究經倫理委員會批準，所有患者及家屬均對研究的目的和意義表示理解，并簽署知情同意書。

2.2 兩組患者臨床癥狀比較 研究組GERD典型癥狀如反酸、胃灼熱、吞咽困難的發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但GERD不典型癥狀如胸痛、上腹不適、慢性咳嗽、支氣管炎發(fā)生率兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者內鏡分級 兩組患者均以輕度多見，中度病變比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.32，P>0.05），但研究組重度病變明顯高于對照組（字2=5.49，P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者食管動力學檢測結果比較 兩組病例中LES、UEPP及體部蠕動波的單峰波發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組LESP、LEPP較對照組低，體部蠕動波雙峰及以上波增多，同步收縮波頻率顯著減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組食管24 h動態(tài)pH監(jiān)測 研究組臥位反流時間、立位酸清除時間及臥位酸清除時間所占百分比及DeMeester積分均顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組立位反流時間所占百分比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

GERD發(fā)生與多種因素相關[6]，包括食管抗反流機制缺陷，如LES功能障礙和/或食管運動異常等，近年來老年患者的發(fā)病率逐年增加，機制可能為隨著年齡增長，機體各項生理機能明顯減退，抗反流能力減弱，加之高齡老人常合并心腦血管、代謝性疾病，相關用藥增加，損傷食管黏膜促使LES張力下降，胃腸蠕動減弱、排空延遲[7]，故探討老年GERD臨床特點對指導臨床診療有重要意義。

本研究結果證實老年患者平均BMI、肥胖及病程與非老年患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），再次證實肥胖是GERD高危發(fā)病因素之一，肥胖會明顯影響增大胸腹腔壓力，LES高壓帶較短，周圍結構對LES支持被削弱，使肥胖者長期存在反流相關癥狀，提示對于高齡人群控制體重有助于減少GERD發(fā)生[8]。GERD臨床癥狀表現(xiàn)多樣，有研究顯示按不同年齡段分組GERD后發(fā)現(xiàn)85歲以上典型癥狀（如反酸、胃灼熱）發(fā)生率明顯低于其他年齡組，此與老年疼痛域值高、食管對酸刺激敏感性降低使老年患者癥狀多不典型[9]。本研究中研究組GERD主要表現(xiàn)為胸痛、上腹不適、慢性咳嗽、支氣管炎，可能因為老年人中抗反流防御機制包括抗反流屏障減弱，食管廓清功能減低，LES松弛;但典型癥狀反酸、胃灼熱分別僅占38.95%、36.76%，顯著低于對照組，這可能因為老年人胃腸神經末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性降低，對反流刺激敏感性下降[10]。故臨床醫(yī)生不能僅憑典型癥狀來診斷GERD，對老年患者出現(xiàn)上述不典型癥狀按常規(guī)治療后療效不佳者，應考慮GERD可能，及時行質子泵抑制劑行診斷性治療，以免誤診漏診[11]。胃鏡檢查對于診斷GERD尤其重要，并可判斷病變范圍、有無并發(fā)癥等[12]。本組資料顯示老年患者內鏡分級重度率較高，說明此類患者黏膜損傷程度除與酸、膽汁等反流物刺激有關之外，還與食管黏膜自身修復能力有著重要關系，均是導致老年GERD患者食管炎癥程度較重的原因[13-14]。