李春紅 龐恵民

【摘要】 目的：觀察全程集束化護(hù)理在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2017年7-10月于筆者所在醫(yī)院就診的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者80例為觀察研究樣本，以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例，對(duì)照組遵醫(yī)囑接受用藥干預(yù)及相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理服務(wù)，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用全程集束化護(hù)理服務(wù)，即將集束化護(hù)理理念滲透于護(hù)理全程中，對(duì)兩組干預(yù)后的各觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。

結(jié)果：試驗(yàn)組干預(yù)后疾控相關(guān)知識(shí)知曉度評(píng)分顯著較對(duì)照組高，住院時(shí)間短于對(duì)照組，出院后1年內(nèi)再出血發(fā)生率顯著較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用全程集束化護(hù)理對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者施加干預(yù)，可顯著提升該類出血者疾控知識(shí)知曉度，推進(jìn)出血疾控過(guò)程，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化; 食管胃底靜脈曲張破裂出血; 全程護(hù)理; 集束化護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.034 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）17-00-02

肝硬化門脈高壓作為常見(jiàn)臨床肝臟病種而存在，食管胃底靜脈曲張破裂出血是該病種的嚴(yán)重并發(fā)癥類型[1-2]，具備發(fā)病急驟、大量出血、疾速進(jìn)展的特點(diǎn)，可進(jìn)一步導(dǎo)致發(fā)病者走向肝性腦病及失血性休克等嚴(yán)重不良結(jié)局[3-4]，首次出血致死率高達(dá)30%[5-6]，幸存者亦存在較大的反復(fù)再出血問(wèn)題[7]，需要向該類護(hù)理對(duì)象提供全程高度有效的護(hù)理服務(wù)方可提高救治康復(fù)效果[8-9]。本研究嘗試采用全程集束化護(hù)理對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7-10月于筆者所在醫(yī)院就診的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者80例為觀察研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次因嘔血/黑便癥狀而入院，通過(guò)胃鏡檢查確診食管胃底曲張靜脈破裂出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)肝性腦病、并存其他出血性疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例，對(duì)照組男24例，女16例，年齡38～50歲，平均（44.29±5.72）歲，試驗(yàn)組男23例，女17例，年齡39～51歲，平均（44.70±5.44）歲，兩組出血者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組遵醫(yī)囑接受用藥干預(yù)及相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理服務(wù)。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用全程集束化護(hù)理服務(wù)，即將集束化護(hù)理理念滲透于護(hù)理全程之中，具體護(hù)理內(nèi)容與方式為：（1）入院評(píng)估護(hù)理。接診護(hù)理對(duì)象后即行全面護(hù)理評(píng)估，掌握護(hù)理對(duì)象身體狀態(tài)、文化背景、一般經(jīng)濟(jì)與社會(huì)狀況、疾病認(rèn)知度等信息，以此為據(jù)制訂集束化護(hù)理個(gè)性化實(shí)施方案。（2）急性出血期管理。迅速高效地構(gòu)建兩至三條靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速落實(shí)擴(kuò)容護(hù)理并泵入抑酸藥物;快速擴(kuò)容補(bǔ)液過(guò)程中將護(hù)理對(duì)象意識(shí)與生命指征納為嚴(yán)密護(hù)理監(jiān)控內(nèi)容，注意將血壓恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)控制于稍低于正常血壓水平以免觸發(fā)再出血風(fēng)險(xiǎn);存在嘔血問(wèn)題者通過(guò)頭偏向一側(cè)及口鼻腔積血及時(shí)清除等措施確保呼吸道通暢度;對(duì)嘔血、便血情況（量、性狀及次數(shù)等）、出入量等詳加記錄以便向醫(yī)師供給動(dòng)態(tài)化精準(zhǔn)病情進(jìn)展信息。（3）三腔二囊管壓迫止血管理。于置管前做好專項(xiàng)溝通，以科普化講解使護(hù)理對(duì)象快速了解與認(rèn)同置管價(jià)值，知曉置管時(shí)配合事宜，提升置管成功可能性;置管后將壓迫效果納為定時(shí)監(jiān)控項(xiàng)目，抽吸胃內(nèi)容物并對(duì)其色質(zhì)量加以觀察記錄，抽吸出鮮紅色胃內(nèi)容物則高度提示存在活動(dòng)性出血可能，及時(shí)匯報(bào)至醫(yī)師處加以進(jìn)一步處置;置管壓迫止血12 h后未見(jiàn)出血?jiǎng)t可嘗試行放氣減壓30 min后再充氣操作，給護(hù)理對(duì)象行液狀石蠟20 ml口服以防氣囊與食管、胃壁等形成粘連而致再出血，嚴(yán)密行24～72 h的觀察，確定不存在繼續(xù)出血情況后再行壓力完全解除操作，繼而再觀察24 h未見(jiàn)出血即可考慮拔管;置管壓迫期間對(duì)牽引壓力行定時(shí)檢查，提供優(yōu)質(zhì)的口腔護(hù)理服務(wù)，置管拔除后護(hù)理對(duì)象不適癥狀消除且止血見(jiàn)效，易出現(xiàn)盲目加大活動(dòng)量情況而致再發(fā)出血，故應(yīng)反復(fù)向護(hù)理對(duì)象行拔管后康復(fù)注意事宜宣講與強(qiáng)調(diào)，并強(qiáng)化再出血方面的觀察巡視力度。（4）用藥管理。用藥目的、方式、注意事宜、不良反應(yīng)等均做好專項(xiàng)指導(dǎo)，針對(duì)藥物特點(diǎn)提供可保證藥效最大化發(fā)揮的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，如：使用急性出血期一線治療用藥奧美拉唑鈉時(shí)，針對(duì)該藥物為弱堿性化合物、水溶液有失穩(wěn)定、易于酸性溶液中快速分解的特點(diǎn)，先以生理鹽水加以溶解然后再置入生理鹽水中加以輸注，嚴(yán)格現(xiàn)用現(xiàn)配，配置后藥液控制于2 h內(nèi)輸注完畢。（5）情緒管理。啟動(dòng)個(gè)性化心理護(hù)理程序，通過(guò)積極主動(dòng)溝通掌握個(gè)體化心理癥結(jié)，設(shè)計(jì)對(duì)因干預(yù)式心理護(hù)理計(jì)劃并加以落實(shí)，科普化傳遞病因治療方案、疾控進(jìn)展預(yù)后等信息，引入成功案例舉例法與成功疾控者同伴教育活動(dòng)協(xié)助護(hù)理對(duì)象盡快步入最佳治療配合狀態(tài)。（6）飲食管理。出血期反復(fù)通過(guò)護(hù)患溝通傳遞禁食重要性信息，出血停止24 h后啟動(dòng)流食攝入，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時(shí)轉(zhuǎn)為半流/無(wú)渣飲食，最后漸次轉(zhuǎn)至普食模式，堅(jiān)硬粗糙富含纖維果蔬類減少攝入，辛辣、過(guò)酸過(guò)冷過(guò)熱、油炸類禁止攝入，刺激性飲品禁止飲用，吸煙者嚴(yán)格戒煙。（7）延續(xù)管理。出院時(shí)就院外疾控與再出血預(yù)防等方面的自我管理行為做專項(xiàng)溝通指導(dǎo)，并發(fā)放院外期自護(hù)管理手冊(cè)，內(nèi)容與出院專項(xiàng)指導(dǎo)相同，涵蓋規(guī)律作息、適量活動(dòng)、科學(xué)安全飲食營(yíng)養(yǎng)攝入法（多樣化且少食多餐，半流質(zhì)與軟食為主，新鮮果蔬、蛋白適量，餐后0.5～1 h安靜休息等）、規(guī)避過(guò)勞與情緒過(guò)激，維持大便暢通狀，出現(xiàn)惡心嘔血黑便上腹部疼痛、壓迫感等高度考慮再出血即刻返院就診;通過(guò)電話+微信+入戶等方式提供定期開(kāi)展與必要時(shí)靈活隨時(shí)開(kāi)展的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，督導(dǎo)護(hù)理對(duì)象再出血預(yù)防自我管理行為落實(shí)度。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）參考張寶珍等[10]的相關(guān)研究成果，自行設(shè)計(jì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者干預(yù)后疾控知識(shí)知曉度評(píng)定問(wèn)卷，包括病種知識(shí)、肝硬化概念與病因、肝硬化分期、肝硬化并發(fā)癥、出血疾控方案價(jià)值與配合事宜、用藥管理、飲食管理、院外疾控等內(nèi)容，滿分計(jì)100分，分值愈高提示該研究對(duì)象相關(guān)知識(shí)知曉度愈高。（2）統(tǒng)計(jì)比較兩組研究樣本干預(yù)后的住院時(shí)間，并就其出院后1年內(nèi)再出血情況施加隨訪，比較兩組的出院后1年內(nèi)再出血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理;計(jì)量資料用（x±s）表示，以t檢驗(yàn)完成兩組出血者干預(yù)后疾控相關(guān)知識(shí)知曉度評(píng)分與住院時(shí)間的比較，以字2檢驗(yàn)完成兩組出血者出院后1年內(nèi)再出血率的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾控相關(guān)知識(shí)知曉度評(píng)分

試驗(yàn)組干預(yù)后疾控相關(guān)知識(shí)知曉度評(píng)分顯著較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組住院時(shí)間與出院后1年內(nèi)再出血發(fā)生率

試驗(yàn)組干預(yù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，出院后1年內(nèi)再出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是一類發(fā)病急驟、發(fā)病后快速進(jìn)展、病情兇險(xiǎn)度與病死率均較高的急危病種[11-12]，不但初次出血致死率較高，幸存者中亦有高達(dá)70%者會(huì)多次再發(fā)出血，且出血次數(shù)與病死率呈現(xiàn)正相關(guān)[13]，及時(shí)控制出血進(jìn)展與降低出血再發(fā)率是該病種的主要護(hù)理目標(biāo)，這對(duì)護(hù)理策略的合理有效性及護(hù)理時(shí)限的全程延續(xù)性提出了較高要求。

為了適應(yīng)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者疾控與出血再發(fā)預(yù)防所提出的特殊護(hù)理要求，本研究特意設(shè)計(jì)了全程集束化護(hù)理方案并加以實(shí)踐應(yīng)用，考慮到影響該類護(hù)理對(duì)象疾控效果的多因素性，筆者引入了集束化護(hù)理模式，改變常規(guī)護(hù)理單純注重于三腔二囊管壓迫止血及用藥護(hù)理的局限性，在集束化護(hù)理思路引導(dǎo)下，將全面評(píng)估、細(xì)致觀察、急性出血控制、情緒管理、飲食管理、用藥管理等均納為護(hù)理必要組成元素，集多個(gè)有效疾控護(hù)理元素的優(yōu)勢(shì)為一體構(gòu)建集束化護(hù)理方案，從多個(gè)層次與維度協(xié)同化進(jìn)行出血與出血相關(guān)性并發(fā)癥管理活動(dòng)，提高護(hù)理對(duì)象出血疾控認(rèn)知度與再出血防范能力，增進(jìn)護(hù)患間疾控管理方面的協(xié)作有效性，推動(dòng)疾控有效進(jìn)程的發(fā)展，縮短住院耗時(shí)，同時(shí)考慮到護(hù)理對(duì)象院外期再出血預(yù)防對(duì)專業(yè)護(hù)理支持的迫切現(xiàn)實(shí)性需求，筆者引入了全程護(hù)理理念，克服常規(guī)出血護(hù)理止步于出院節(jié)點(diǎn)的缺陷，將專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)時(shí)限延長(zhǎng)至出院后1年節(jié)點(diǎn)，在延續(xù)護(hù)理期內(nèi)堅(jiān)持及時(shí)適時(shí)向護(hù)理對(duì)象供給具備高度適用性與實(shí)用性的自護(hù)建議與指導(dǎo)服務(wù)，使護(hù)理對(duì)象雖置身于院外仍能處于高效優(yōu)質(zhì)再出血預(yù)防管理之下，實(shí)現(xiàn)理想度與可靠度較高的再出血防范效應(yīng)。正如表1與表2所示，試驗(yàn)組干預(yù)后疾控相關(guān)知識(shí)知曉度評(píng)分顯著較對(duì)照組高，住院時(shí)間短于對(duì)照組，出院后1年內(nèi)再出血發(fā)生率顯著較對(duì)照組低。

參考文獻(xiàn)

[1]駱英，盛海燕，劉青，等.微信在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中的應(yīng)用效果[J/OL].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（10）：153-154.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：203-219.

[3]林海君，林琪，陳漢卿，等.奧曲肽聯(lián)合埃索美拉唑鈉治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（4）：20-22.

[4]徐媛媛，馬萍，李冬梅，等.青海地區(qū)肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者的延續(xù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（9）：77-79.

[5]高蕊，張秋艷.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療體會(huì)[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（5）：518-519.

[6]馮瑞兵.內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張?jiān)俪鲅膍eta分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（2）：74-78.

[7]肖紹樹(shù)，朱珊玲，劉榮，等.內(nèi)鏡下套扎或注射硬化劑聯(lián)合抗病毒治療對(duì)乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張?jiān)俪鲅挠绊慬J/OL].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2015，9（2）：74-77.

[8]楊潔薇，何清芳.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者出院后自我管理能力的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2018，13（24）：152-154.

[9]朱玉燕.Orem 自護(hù)理論對(duì)肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者自護(hù)能力的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2017，23（7）：21-23.

[10]張寶珍，楊珍，何思云，等.集束化護(hù)理在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2014，12（35）：3286-3287.

[11]譚慶紅，王麗華，劉婷婷.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（1）：50-51.

[12]毛家紅.針對(duì)性護(hù)理在肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂及腹水患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（13）：108-110.

[13]金鳳敏，蘇秀萍，洪彩燕，等.循證護(hù)理在預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2016，29（5）：198-199.

（收稿日期：2019-01-17） （本文編輯：何玉勤）