彭靜　張鉑　何炎坤　吳乃達

【摘要】 目的：探究自擬加味四逆湯治療阿片類藥物引起便秘的臨床效果。方法：選取本院收治的阿片類藥物引起便秘患者100例。按照隨機數字表法將其分為試驗組與對照組，各50例。對照組予以常規(guī)通便藥治療，試驗組給予自擬加味四逆湯治療，比較兩組大便次數、大便性狀、便秘評分量表、中醫(yī)癥狀評分、疼痛控制（NRS）及生活質量（PAC-QOL）情況。結果：試驗組每周自主排便次數≥3次的例數多于對照組，大便性狀評分高于對照組，便秘評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，兩組各項中醫(yī)癥狀評分、NRS評分、PAC-QOL各項評分均低于治療前，且試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：自擬加味四逆湯治療阿片類藥物引起便秘的臨床效果顯著，可緩解臨床癥狀，減輕患者的疼痛，提高生活質量。

【關鍵詞】 自擬加味四逆湯; 阿片類藥物; 便秘; 腫瘤

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of Self-made Jiawei Sini Decoction intreatment of constipation caused by opioids.Method：A total of 100 patients with constipation caused by opioids were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，50 cases in each group.The control group was treated with routine laxatives，experimental group was treated with Self-made Jiawei Sini Decoction.The stool frequency，stool characteristics，constipation score scale，TCM symptom score，pain control（NRS）and quality of life（PAC-QOL）betweentwo groups were compared.Result：The number of self-defecation times per week>3 timesand was more than that in control group，the score of stool characteristics inexperimental group was higher than that of control group，the constipation score was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the scores of TCM symptoms，NRS and PAC-QOL in two groups were lower than those of before treatment，and those in inexperimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The Self-made Jiawei Sini Decoction is effective in treating constipation caused by opioids，it can relieve the clinical symptoms，relieve the pain of patients and improve the quality of life.

【Key words】 Self-made Jiawei Sini Decoction; Opioids; Constipation; Cancer

First-authors address：Hexian Memorial Hospital，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.018

癌痛是存在于惡性腫瘤發(fā)展中的常見問題，極易導致患者痛苦和排斥治療，為提高腫瘤患者的生活質量，1996年WHO制定了疼痛三階梯治療原則，在臨床應用阿片類藥物治療腫瘤中重度疼痛，其作用機制是通過與阿片受體相結合而產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快等作用[1]。研究表明阿片在止痛的同時，可引起一系列消化道的不良反應，其中便秘的發(fā)生率高達80%～90%，且易存在依賴性。當前阿片類藥物引起便秘治療藥物較多，西藥選擇緩瀉劑以及胃動力藥，雖近期療效佳，但遠期療效一般，腹瀉、腹脹等癥狀時有發(fā)生[2]。本研究人員在臨床試驗中發(fā)現，腫瘤中晚期的患者多為氣血虧虛、本虛標實，由于阿片辛香燥熱，服用后更易耗氣傷津，加重患者便秘。故本研究應用自擬加味四逆湯對功能性便秘進行治療，選擇100例阿片類藥物引起便秘患者為研究對象，探究自擬加味四逆湯治療阿片類藥物引起便秘的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年3月本院腫瘤科門診及病房收治的阿片類藥物引起便秘患者100例。（1）納入標準：病理學明確診斷為惡性腫瘤中、重度患者，并口服阿片類止痛藥;符合美國胃腸病委員會2006年5月發(fā)布的功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標準中關于便秘的診斷標準[3];符合2010年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》中關于脾腎陽虛型便秘的診斷標準;患者年齡18～70歲，男女不限;卡氏評分≥70分。（2）排除標準：患有慢性胃腸道疾病;患有嚴重心、肝、腎器質性病變者;患有嚴重心理障礙及精神障礙者;患者依從性差，自行停藥者;妊娠或哺乳期婦女。按照隨機數字表法將其分為試驗組與對照組，各50例?；颊呔栽附邮鼙敬卧囼?，并已簽署知情同意書，該研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 治療方法 （1）對照組予以常規(guī)通便藥治療，口服乳果糖口服溶液[生產廠家：史達德藥業(yè)（北京）有限公司，批準文號：國藥準字H19994142，規(guī)格：10 mL︰5 g/支]15 mL/次，2次/d[4]。（2）試驗組服用本院自擬加味四逆湯，處方：生附子（先煎）9 g、干姜9 g、黃芪9 g、生白術15 g、肉蓯蓉15 g、厚樸6 g、枳實9 g、當歸15 g、甘草6 g，上述藥物水煎煮后取汁，每日1劑，分早晚2次口服。兩組均治療3周。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組大便次數、大便性狀、便秘評分量表。①大便次數：3周后記錄患者平均每周不需要通便藥或手法、自發(fā)的完全排盡感的大便次數≥3次的人數[5]。②大便性狀：根據Bristol糞便性狀量表進行評分，將糞便性狀分為7種，1分為分離的硬團;2分為團塊狀;3分為干裂的香腸便;4分為柔軟的香腸便;5分為軟的團塊;6分為泥漿狀;7分為水樣便。③便秘評分量表：主要包括排便頻率、排便感到未排盡、排便費勁、腹部疼痛、每次大便時間，排便時需要幫助的類型、每天（每小時）排便不成功（有便意而又排不出來）的次數和便秘病程，根據其總分進行分析。量表評分范圍為0～30分，超過15分可判定為便秘。（2）比較兩組治療前后的中醫(yī)癥狀評分：根據2005年中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的《便秘癥狀及療效評估》進行評分，包括首次排便時間、每次排便時間、排便難度、排便間隔時間、排便形狀5項便秘癥狀積分的差異（每一項積分從正常、輕度、中度、重度分別為1、2、3、4分，總積分為5～20分。（3）比較兩組治療前后的疼痛控制情況及生活質量。①癌癥疼痛評分根據衛(wèi)生部2011年《癌癥疼痛診療規(guī)范》中數字分級法（NRS）進行評分，將疼痛程度用0～10個數字依次表示，0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）;4～6分表示中度疼痛;7～9分表示重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）;10分表示最劇烈的疼痛[6]。②采用便秘患者生活質量量表（PAC-QOL）進行評價，包括軀體不適、心理社會不適、擔心和焦慮、滿意程度4個部分，共28個條目，每個條目按照疾病發(fā)作的頻度和強度分為5個等級（1～5分），分值越高表明生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 試驗組男29例，女21例;年齡31～70歲，平均（54.30±5.87）歲;排便間隔時間（4.80±0.55）d。對照組男28例，女22例;年齡38～70歲，平均（54.38±5.79）歲;排便間隔時間（4.78±0.54）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組大便次數、大便性狀、便秘評分比較 試驗組每周自主排便次數≥3次的例數多于對照組，大便性狀評分高于對照組，便秘評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組中醫(yī)癥狀評分比較 治療前，兩組各項中醫(yī)癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組首次排便時間、每次排便時間、排便間隔時間、排便難度、排便形狀等中醫(yī)癥狀評分及總分均低于治療前，且試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組疼痛控制情況及生活質量比較 治療前，兩組NRS、PAC-QOL各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組NRS、PAC-QOL各項評分均低于治療前，且試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3、4。

3 討論

當今癌癥臨床發(fā)病率呈不斷攀升趨勢，隨之導致癌癥中晚期患者增多[7]，為緩解70%～90%患者被疼痛折磨，臨床選擇阿片類止痛藥逐漸普及[8]。阿片類能與機體內腸道阿片受體相結合，使腸蠕動變緩，腸液分泌量降低，使抑制性、興奮性神經元活性下降，腸壁平滑肌肌張力以及非蠕動性收縮增高，從而誘導患者出現便秘癥狀[9]，癌癥患者對阿片類藥物依賴性增加，便秘情況也相對嚴重，對疾病的治療和生活質量造成嚴重影響[10]，因此阿片類藥物引起的便秘是當今醫(yī)療界亟待解決的關鍵問題[11]。中醫(yī)理論認為，阿片類藥物易導致人體內陽氣運行紊亂，腸腑氣機不暢，出現嚴重氣虛氣滯現象，腑氣不通，人體津液耗損嚴重，日久致使脾胃虧損、腸失濡潤，誘發(fā)并加重便秘癥狀[4];除此之外，臨床應用阿片類藥物的癌癥患者在進行放化療的過程中存在陰液陰血虧耗[12]，氣血陰陽俱虛，大腸傳遞功能減弱，津枯腸燥，故阿片類藥物多引起陽虛型便秘，治宜溫陽化氣、溫養(yǎng)脾胃以行氣通便。中醫(yī)藥治療應用本病的療效較佳，不僅能改善近期療效，且能夠對患者進行綜合性的調理。《內經》中對便秘和脾胃的相關性早有記載，《素問·厥論篇》中也提到：“太陰之厥，則腹?jié)M月真脹，后不利”。諸多醫(yī)家均認為便秘病位于大腸，脾胃肺肝腎與其均具有緊密聯系，由于腎陽不足所致大腸失于溫煦，傳送無力，從而引起便秘，《景岳全書，秘結》中提及：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也”?！夺t(yī)法圓通》中對于本病進行闡述認為：“因陽虛者，由下焦火衰，不能化下焦之陰，陰主靜而不動，真氣不能施其運行之力，故大便不利”。根據上述病機，筆者選擇自擬加味四逆湯以改善由于阿片類藥物引起的便秘，處方中應用了大辛大熱的附子回陽救逆，是為君藥;干姜辛溫，可增強回陽之功;甘草甘緩，和中緩急，溫養(yǎng)陽氣，并能緩和姜附燥熱之性，是為佐藥[13]。在四逆湯基礎上，加入黃芪助陽、生白術健脾通便、肉蓯蓉補腎潤腸、厚樸與枳實增強通便之功、當歸養(yǎng)血潤燥。全方在回陽扶正的基礎上，加入養(yǎng)血潤燥、行氣通便之品，即緩解患者的便秘，又可恢復其陽氣用于抗邪。此外相關研究證實，自擬加味四逆湯不僅能夠改善陽虛型便秘，調節(jié)胃腸紊亂，還能夠改善癌癥患者化療后所致的血小板降低，從而改善服用阿片類的癌癥患者的依從性[14]。

本研究通過對本院收治的阿片類藥物引起便秘患者100例的大便次數、大便性狀、便秘評分量表、中醫(yī)癥狀評分、疼痛控制情況及生活質量進行研究，結果顯示，治療后，試驗組每周自主排便次數≥3次的例數多于對照組，大便性狀評分高于對照組，便秘評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組各項中醫(yī)癥狀評分、NRS評分、PAC-QOL各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，自擬加味四逆湯治療阿片類藥物引起便秘的臨床療效顯著，可緩解臨床癥狀，減輕患者的疼痛，提高生活質量。

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（收稿日期：2019-01-07） （本文編輯：董悅）