黃燕，熊希，李素芬

(陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院，重慶400038)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，屬于一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一[1，2]。CSP如處理不及時可能繼發(fā)嚴重出血，甚至子宮破裂。2000年Vial等[3]依據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺，將CSP分成內(nèi)生型和外生型。外生型較內(nèi)生型CSP危險程度更高，其受精卵種植于瘢痕深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長；由于外生型CSP所處的子宮漿膜層菲薄，在孕早期即可發(fā)生出血甚至子宮破裂，部分患者須行子宮切除術(shù)，對患者生育能力造成嚴重影響[4]。單純腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有創(chuàng)口小、術(shù)后粘連率低的優(yōu)勢，但當術(shù)中懷疑子宮破裂或大出血需行子宮切除時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)概率增大，不利于手術(shù)安全性及患者的預(yù)后。子宮動脈栓塞術(shù)是防治婦科手術(shù)大出血的有效方法，術(shù)后患者月經(jīng)可恢復(fù)正常，且不影響再次妊娠。2015年8月～2018年12月，我們對40例外生型CSP患者于子宮動脈栓塞術(shù)后行腹腔鏡下切開取胚術(shù)，并與單純腹腔鏡下切開取胚術(shù)進行比較，探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科同期經(jīng)陰道超聲確診的外生型CSP患者。納入標準：①有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)﹥50 d，尿或血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測陽性；③腹痛或陰道出血表現(xiàn)；④超聲檢查提示宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊，子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見孕囊回聲，周邊有豐富血流信號，瘢痕處子宮肌層菲薄，包塊凸向腹腔[5]；⑤術(shù)后病理檢查確診為外生型CSP；⑥患者均簽署知情同意書。排除標準：①婦科惡性腫瘤；②凝血功能障礙性疾?。虎蹏乐匦难?、呼吸系統(tǒng)疾病；④感染性疾?。虎菝庖呦嚓P(guān)性疾病。共收集符合標準的外生型CSP患者80例，其中直接行腹腔鏡下切開取胚術(shù)40例(對照組)、行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下切開取胚術(shù)40例(聯(lián)合組)。聯(lián)合組年齡(27.15±2.64)歲，停經(jīng)(65.23±1.14)d，既往剖宮產(chǎn)(1.54±0.25)次，治療前血β-HCG(15 180.24±208.61)U/L，包塊最大直徑(5.14±0.21)cm。對照組年齡(27.22±2.57)歲，停經(jīng)(64.98±1.03)d；既往剖宮產(chǎn)(1.48±0.24)次，治療前血β-HCG(15 221.07±206.98)U/L，包塊最大直徑(5.07±0.22)cm。本研究通經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院倫理委員會同意，兩組年齡、停經(jīng)時間、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)等臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組：腹腔鏡下用超聲刀打開子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱并暴露妊娠灶；于子宮下段和子宮膀胱間隙處注入垂體后葉素稀釋液(垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL)，用超聲刀于病灶上緣做切口，盡可能將妊娠灶清除干凈；術(shù)畢以2-0可吸收線縫合子宮切口，術(shù)后肌內(nèi)注射甲氨蝶呤100 mg。聯(lián)合組：選取右側(cè)股動脈，行Seldinger技術(shù)穿刺；在數(shù)字減影血管造影(DSA)下，選擇至雙側(cè)子宮動脈，雙側(cè)灌注甲氨蝶呤100 mg后予以明膠海綿栓塞，并確認雙側(cè)子宮動脈栓塞成功；宮腔鏡手術(shù)后2～3 d，行腹腔鏡下切開取胚術(shù)，手術(shù)操作同對照組。

1.3 觀察指標 記錄取胚手術(shù)術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹情況，以及取胚手術(shù)時間；術(shù)后每周監(jiān)測血β-HCG水平，計算術(shù)后48 h及1、2周血β-HCG下降率；術(shù)后隨訪1年，記錄月經(jīng)恢復(fù)正常時間及患者再次妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組取胚手術(shù)術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹情況比較 聯(lián)合組手術(shù)均順利，取胚手術(shù)術(shù)中出血量(15.54±5.11)mL，無因出血迅猛不可控制而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；對照組取胚手術(shù)術(shù)中出血量(400.38±20.24)mL、因術(shù)中出血迅猛不可控制中轉(zhuǎn)開腹者2例(5%)。兩組出血量、中轉(zhuǎn)開腹率比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.2 兩組取胚手術(shù)時間比較 聯(lián)合組取胚手術(shù)時間(26.47±3.26)min，低于對照組的(95.21±12.33)min。兩組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后β-HCG下降情況比較 兩組術(shù)后48 h及1、2周血β-HCG下降率差異無統(tǒng)計學意義，見表1。聯(lián)合組和對照組術(shù)后血β-HCG水平降至正常時間分別為(17.4±3.8)、(17.92±3.21)d，兩組血β-HCG降至正常時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后β-HCG下降率比較

2.4 兩組月經(jīng)恢復(fù)及再次妊娠情況比較 聯(lián)合組和對照組月經(jīng)恢復(fù)正常時間分別為(37.74±5.11)、(36.87±4.22)d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超聲提示，子宮下段瘢痕部位愈合良好，無異常回聲。隨訪期間，聯(lián)合組中有11例術(shù)后6～12個月(平均8個月)再次妊娠，未再次發(fā)生CSP；余29例暫無生育要求。對照組中有13例術(shù)后6～12個月(平均10個月)再次妊娠，未再次發(fā)生CSP；余27例暫無生育要求。兩組再次妊娠時間、妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制目前仍不完全清楚。近幾年CSP發(fā)生率明顯增加。有研究顯示，CSP發(fā)生的直接誘因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合缺陷所致的子宮瘢痕缺損[6,7]。臨床上，不同類型的CSP治療方法也不同。內(nèi)生型CSP主要采取子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡清宮術(shù)，而外生型CSP多采用切開取胚術(shù)。由于外生型CSP妊娠包塊凸向腹腔，子宮漿膜層菲薄，局部血流信號較內(nèi)生型CSP更豐富，在孕早期即有可能發(fā)生大出血甚至子宮破裂，危險性極大，臨床更傾向于采用聯(lián)合治療方案。

手術(shù)切除妊娠病灶和子宮修補是外生型CSP的最終治療方法，腹腔鏡或者開腹均可；手術(shù)不僅能有效切除妊娠物，同時還能修補瘢痕缺損、保留子宮[8，9]。為預(yù)防術(shù)中出血，術(shù)前在子宮下段和子宮膀胱間隙處注入垂體后葉素稀釋液；切開膀胱腹膜返折后，下推膀胱，充分暴露子宮下段妊娠病灶，超聲刀切開妊娠包塊，充分游離出妊娠組織，沿子宮切口四周徹底清除妊娠物；術(shù)后患者肌內(nèi)注射甲氨蝶呤100 mg，可進一步清除殘余病灶。本研究中，對照組取胚手術(shù)術(shù)中出血量均明顯多于聯(lián)合組，且其中有2例因出血迅猛中轉(zhuǎn)開腹，余均手術(shù)順利，耗時相對較長。這是因為聯(lián)合組先行子宮動脈栓塞術(shù)可以有效阻斷子宮血流，明顯減少術(shù)中出血；栓塞術(shù)中使用甲氨蝶呤，可以抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使妊娠組織壞死、脫落，有助于手術(shù)清除妊娠病灶組織物[10，11]。另外，腹腔鏡可以直觀地了解盆腔情況，妊娠包塊位置及其大小，與周圍器官如膀胱的關(guān)系，血供情況等等；直視下切開妊娠包塊，徹底清除妊娠組織物后，縫合子宮切口，使子宮恢復(fù)正常的解剖形態(tài)。因此，本研究中聯(lián)合組均手術(shù)順利，且耗時短、出血量較少，無因出血量大而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。兩組術(shù)后血β-HCG平穩(wěn)下降、月經(jīng)恢復(fù)正常時間差異無統(tǒng)計學意義；所有患者術(shù)后每周隨診至β-HCG正常，超聲提示子宮下段瘢痕部位愈合良好，無異?；芈?。術(shù)后長期隨訪，聯(lián)合組有生育需求的11例患者術(shù)后平均8個月再次妊娠，對照組有生育需求的13例患者術(shù)后平均10個月再次妊娠，兩組均未再次發(fā)生CSP。由此可見，子宮動脈栓塞術(shù)后腹腔鏡切開取胚術(shù)對CSP有很好的治療作用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12～15]。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下切開取胚術(shù)治療外生型CSP具有出血少、手術(shù)時間短、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率低等優(yōu)點，同時修復(fù)了子宮形態(tài)，保留了生育功能，被越來越多的患者接受和認可。所以，在術(shù)前明確診斷和分型后，對外生型CSP患者進行子宮動脈栓塞術(shù)后再行腹腔鏡下切開取胚術(shù)是一種理想可靠的治療方法。