武海崟 王立寬 楊旭東

術(shù)后鎮(zhèn)痛是決定手術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的重要因素，其在一定程度上依賴于術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用。瑞芬太尼是強(qiáng)效、超短效阿片樣受體激動劑，藥效消退迅速，與劑量及時間無關(guān)，幾乎不導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲及呼吸抑制，但也因此藥理學(xué)特點，停藥后患者將迅速感覺到疼痛，尤其在大量泵注瑞芬太尼的患者，術(shù)后極易發(fā)生痛覺過敏(remifentanil-induced hyperalgesia，RIH)，表現(xiàn)為對疼痛的敏感性增加，往往需要更大量的鎮(zhèn)痛藥物才能達(dá)到滿意的疼痛評分[1]。舒芬太尼相較于瑞芬太尼，效能更大作用時間更長，長時間輸注會導(dǎo)致藥物蓄積、蘇醒延遲及術(shù)后呼吸抑制。靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)是藥代動力學(xué)研究與計算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，可以迅速達(dá)到并維持藥物血漿及效應(yīng)室目標(biāo)濃度，精確度高，可控性強(qiáng)，從一定程度上能夠避免舒芬太尼圍術(shù)期蓄積及蘇醒延遲[2]。本研究擬觀察，在全憑靜脈麻醉的正頜手術(shù)中，TCI舒芬太尼與TCI瑞芬太尼相比是否能獲得更加優(yōu)越的蘇醒質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇至北京大學(xué)口腔醫(yī)院擇期行“上頜整體Lefort I型截骨術(shù)+雙側(cè)下頜矢狀劈開截骨術(shù)+頦成形術(shù)”的患者40 例為研究對象，均為上頜后縮合并下頜前突雙頜畸形，18～35 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級 I～I(xiàn)I 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疼痛史，長期服用止痛藥或術(shù)前12 h內(nèi)使用過阿片類藥物，長期服用苯二氮卓類藥物，酒精或藥物濫用史，阿片類及任何術(shù)中用藥物過敏史。

1.2 分組

此研究經(jīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，用隨機(jī)數(shù)表法將入選患者隨機(jī)分為舒芬太尼組(SF組)和瑞芬太尼組(RF組)(n=20)。

術(shù)前8 h禁食，2 h禁水；入室開放外周靜脈，建立心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳及腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測。2 組均采用全憑靜脈麻醉，采用TCI-Ⅰ型輸注泵(北京思路高科技公司)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，效應(yīng)室TCI丙泊酚3.5 μg/ml，SF組效應(yīng)室TCI舒芬太尼0.5 ng/ml，RF組效應(yīng)室TCI瑞芬太尼2 ng/ml，舒芬太尼0.3μg/kg，視可尼輔助經(jīng)鼻可視氣管插管。麻醉維持：SF組以效應(yīng)室濃度舒芬太尼0.1～0.5 ng/ml復(fù)合丙泊酚1～5 μg/ml TCI，RF組以效應(yīng)室濃度瑞芬太尼1～5 ng/ml復(fù)合丙泊酚1～5 μg/ml TCI。術(shù)中行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，控制性降壓采用尼卡地平復(fù)合艾司洛爾，控制目標(biāo)MAP 55～65 mmHg。在行“頦成形術(shù)”中離斷頦部骨組織后，SF組設(shè)定舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度為0.2 ng/ml至患者出室，RF組給予舒芬太尼0.2 μg/kg并設(shè)定瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度2 ng/ml至患者出室，2 組均銜接右美托咪定鎮(zhèn)靜及以舒芬太尼為主的患者自控鎮(zhèn)痛。術(shù)畢2 組患者均保留氣管導(dǎo)管至麻醉恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)，拔管指征為：意識清楚，呼之能應(yīng)；吞咽反射恢復(fù)；肌力恢復(fù)；自主呼吸通暢，創(chuàng)面無明顯出血。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者手術(shù)時間及麻醉時間，自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間；術(shù)中靜脈麻醉藥物的用量；術(shù)后第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間；記錄術(shù)中腋下體溫及出血量；在拔管前5 min(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、120 min(T6)記錄2 組平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)，Ramsay評分及VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況、手術(shù)時間以及麻醉時間的比較

2 組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、性別、手術(shù)持續(xù)時間及麻醉時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

表 1 2 組患者基本情況、手術(shù)時間及麻醉時間

Tab 1 Patient characteristics, duration of surgery and anesthesia in the 2 groups

SF組RF組年齡(歲)24.4±5.227.0±6.1BMI22.4±3.321.2±4.1性別(男/女)8/1210/10手術(shù)持續(xù)時間(min)256.6±42.4238.5±52.3麻醉時間(min)302.5±52.6282.3±39.1

2.2 麻醉藥物用量的比較

2 組患者均采用全憑靜脈麻醉，靶控輸注丙泊酚及舒芬太尼或瑞芬太尼，與RF組相比，SF組丙泊酚用量較少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RF組中瑞芬太尼使用總量與SF組舒芬太尼使用總量的比值大于10 (表 2)。

表 2 2 組患者麻醉藥物用量

Tab 2 The consumption of the intravenous anesthetics in the 2 groups

SF組RF組丙泊酚(mg)1 275.3±325.61 443.7±453.2舒芬太尼(μg)82.3±14.531.2±9.8瑞芬太尼(μg)— 1 242.5±350.8

2.3 自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術(shù)中腋下溫度及出血量的比較

SF組與RF組比較，自主呼吸恢復(fù)及拔除氣管導(dǎo)管距離手術(shù)結(jié)束的時間，2 組患者間的差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；患者第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間，SF組明顯晚于RF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2 組患者術(shù)中腋下溫度及出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 3)。

2.4 血流動力學(xué)的比較

SF組患者M(jìn)AP及HR在T1明顯低于RF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在其余各時間點依然低于RF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖 1)。

表 3 2 組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術(shù)中腋下溫度、出血量

Tab 3 Recovery time to spontaneous breathing, tracheal extubation time, time to first press of PCIA, under-arm temperature, estimate peroperative blood loss in the 2 groups

組 別SF組RF組自主呼吸恢復(fù)時間(min)18.4±3.220.5±7.3拔管時間(min)39.3±5.336.2±2.1第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間(min)54.6±8.319.4±11.4①術(shù)中腋下溫度(℃)36.0±0.336.4±0.5術(shù)中出血量(ml)263.5±52.6258.0±42.1

注： ①SF組與RF組比較，P<0.05

圖 1 2 組患者平均動脈壓與心率的變化

2.5 各時間點Ramsay評分的比較

與RF組相比較，在T0、T1、T2、T3及T4時間點，SF組患者Ramsay評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表 4)。

表 4 2 組患者Ramsay評分

注： ①SF組與RF組比較，P<0.05

2.6 各時間點VAS評分的比較

與RF組相比較，在T0、T1、T2、T3及T4時間點，SF組患者VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖 2)。

圖 2 2 組患者VAS評分的變化

3 討 論

正頜手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，術(shù)后存在多種致氣道梗阻因素[3]，包括創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面出血和頜面部血腫等,需嚴(yán)密觀察切口及引流狀況，另外，由于頜面部骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)的改變，患者常感呼吸及吞咽困難。因此，患者需留置氣管導(dǎo)管直至達(dá)到正頜術(shù)后拔管指征[4]。術(shù)后疼痛及氣管導(dǎo)管刺激嚴(yán)重影響了患者的蘇醒質(zhì)量，有效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜尤為重要。

目前臨床常用以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛為主的全憑靜脈或靜吸復(fù)合麻醉[5]，由于其藥理學(xué)特點，無論輸注持續(xù)時間長短，其時量相關(guān)半衰期恒定為4～6 min, 另外，已證實在長期大量輸注后，可誘發(fā)痛覺過敏，表現(xiàn)為疼痛閾值降低和對刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)，其機(jī)制與瑞芬太尼對u受體去活化及cAMP通路上調(diào)有關(guān)[6-7]。在停用瑞芬太尼前應(yīng)建立有效的銜接鎮(zhèn)痛流程，目前多為單次給予一定劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥并聯(lián)合患者自控的多模式鎮(zhèn)痛，給藥時機(jī)和劑量尤為重要，在圍拔管期，鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度過高可致呼吸抑制、蘇醒延遲，血藥濃度過低可致鎮(zhèn)痛不足，蘇醒質(zhì)量差。舒芬太尼的時量相關(guān)半衰期與輸注時間相關(guān)，100 min的持續(xù)輸注半衰期為20 min，在持續(xù)600 min的輸注后，半衰期延長至60 min。已有的研究表明，術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼更易獲得滿意的鎮(zhèn)痛銜接[8-9]，本研究的結(jié)果也證實了這一觀點，雖然RF組在停用瑞芬太尼前給予了0.2 μg/kg舒芬太尼，但在拔管以后，RF組患者第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間依然明顯早于SF組，在拔管前5 min、拔管即刻、拔管后5、10、30 min SF組患者VAS評分均低于RF組，在拔管即刻，RF組患者平均動脈壓及心率均明顯高于SF組。另外，RF組術(shù)中使用瑞芬太尼的總量遠(yuǎn)大于SF組舒芬太尼用量的10倍，而這兩種阿片類藥物的效價比約為10，這可能與瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏相關(guān)。

導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲的原因有很多，除了舒芬太尼的殘余作用外，還有鎮(zhèn)靜過深，血容量不足及低體溫等，本研究中兩組患者均利用腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測麻醉深度，監(jiān)測并比較兩組患者腋下體溫及術(shù)中出血量，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與預(yù)想結(jié)果相反，SF組患者自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間與RF組相比并沒有明顯的延長，這可能與靶控輸注的應(yīng)用有關(guān)，已有的研究表明，在大部分的婦科手術(shù)術(shù)后，舒芬太尼血漿靶濃度在0.15～0.2 ng/ml之間可以獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10], 在開顱手術(shù)術(shù)后，舒芬太尼低于0.25 ng/ml的血漿靶濃度可以避免呼吸抑制[11]。正頜手術(shù)是一項非常成熟的手術(shù)，外科醫(yī)師多遵循相同的主要流程，“頦成形術(shù)”為最后一步術(shù)式，其中離斷頦部骨組織是刺激最強(qiáng)的操作，本研究選擇在此項操作后，SF組設(shè)定舒芬太尼靶濃度0.2 ng/ml至患者出室，RF組給予舒芬太尼0.2 μg/kg并設(shè)定瑞芬太尼靶濃度2 ng/ml至患者出室。2 組患者均在手術(shù)結(jié)束前恢復(fù)自主呼吸，排除術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)出血需延長氣管導(dǎo)管留置時間的患者，SF組拔管時間略長于RF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與此同時，相比于RF組，SF組患者在PACU拔管后30 min內(nèi)有著更高的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

綜上所述，正頜手術(shù)中TCI舒芬太尼相較于TCI瑞芬太尼可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，圍拔管期血流動力學(xué)更平穩(wěn)，在不延長自主呼吸恢復(fù)時間和拔管時間的前提下，可以有效改善患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量。