何箏 王衎 張建運 王彥瑾 王亮 蔡志剛 單小峰 張雷

肌纖維瘤病由Stout[1]于1954 年首次提出，是一種臨床上罕見的間葉組織來源腫瘤，好發(fā)于嬰幼兒，頭頸部是其最為常見的發(fā)病部位。肌纖維瘤是此病的單發(fā)型(孤立型)病變，較為多見，預后較好。 WHO軟組織腫瘤分類(2013 版)中將肌纖維瘤/肌纖維瘤病歸入血管周細胞腫瘤[2]。隨著學界對本病認識的逐步加深，臨床病例報道呈增多趨勢，然而尚未對其臨床病理特點及治療原則形成統(tǒng)一的意見。本研究分析了北京大學口腔醫(yī)院近年來診治的頭頸部肌纖維瘤22 例并復習相關文獻，探討該疾病的臨床診斷和治療原則。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012-12～2016-05北京大學口腔醫(yī)院診治術后病理確診為頭頸部肌纖維瘤病例共22 例，回顧其臨床、影像及病理資料，隨訪患者，并進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

所有手術切除標本均使用4%中性甲醛固定，常規(guī)取材、脫水、透明、石蠟包埋、組織切片，分別進行蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫組化染色。免疫組化采用MaxVision兩步法。檢測試劑盒及第一抗體vimentin、SMA、calponin、desmin、caldesmon、S-100、CD-34、Ki67均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結 果

2.1 臨床特點

22 例患者基本資料見表 1，男女比例均等，年齡在1～72 歲不等(平均15 歲，中位6.5 歲)，其中17 位患兒皆不超過10 歲，余均成年。腫瘤發(fā)生部位按照頻數(shù)由高至低依次為下頜骨、下頜牙齦、頜下區(qū)、頰部、上頜骨、頸部、咬肌內(nèi)、顴部、舌和腮腺。其中發(fā)生于頜骨內(nèi)者男性5 例，女性2 例。

18 例患者表現(xiàn)為無痛性腫物或膨隆，病程介于2 周至10 年不等。病變多為類圓形腫物，質地較韌，活動度較差或與部分組織有粘連，少數(shù)有自發(fā)出血表現(xiàn)，3 例患者表現(xiàn)出腫物的迅速增長，臨床初步印象不能除外惡性腫瘤。無家族遺傳性相關腫瘤病史。

表 1 22 例頭頸部肌纖維瘤臨床病例資料

注： +： 局部復發(fā)； -： 未復發(fā)

2.2 影像學特點

發(fā)生于頜骨內(nèi)的腫物，曲面體層片可表現(xiàn)為類圓形單房密度減低影，亦可見有骨性分隔的多房骨密度減低影，邊界清楚，邊緣可有部分骨白線包繞(圖 1A)。

CT檢查顯示軟組織腫物，密度類似于周圍肌組織，一般較為均質，也可伴有中央?yún)^(qū)鈣化，邊界清楚，鄰近骨組織可見壓迫吸收或侵蝕破壞(圖 1B)。增強像腫物邊緣可見強化。

2.3 病理學特點

大體標本為類圓形腫物，質地較韌，邊界清楚，無明顯包膜，最大徑1.0 cm至6.0 cm不等，平均3.1 cm，剖面實性，灰白或灰紅色。

圖 1 肌纖維瘤影像學特點

組織切片HE染色(圖 2)光鏡下可觀察到腫瘤細胞及散在的“鹿角樣”分枝血管，形成類似“血管外皮瘤”樣結構，腫瘤細胞呈雙相表現(xiàn)：外周為束狀排列梭形細胞，胞漿豐富嗜酸性，長圓形細胞核，染色質呈空泡狀；近中心區(qū)域腫瘤細胞較為原始，呈圓形或卵圓形，細胞質少，核大而深染。核分裂相罕見。

2.4 免疫組化染色

免疫組化染色顯示腫瘤細胞彌漫表達Vimentin、SMA、Calponin(圖 2)，陽性率分別為17/18，21/22和11/12。而指標Desmin、Caldesmon、S-100、CD34分別為0/16，0/15，0/18和0/19。腫瘤組織Ki67染色細胞陽性率均在10%以下。

2.5 治療及隨訪

按照術式將病例分為2 組：A組(n=14)術式相對保守，包括頜骨內(nèi)腫物刮治術及軟組織腫物邊緣外切除術；B組(n=8)術式相對激進，包括頜骨腫物擴大切除截骨術及軟組織腫物擴大切除術。

A： 腫瘤細胞呈雙相表現(xiàn)，間雜“鹿角樣”血管(黑色箭頭： 鹿角樣血管， HE, ×200)； B： 瘤細胞彌漫表達Vimentin(MaxVision, ×200)； C： 瘤細胞彌漫表達SMA(MaxVision, ×200)； D： 瘤細胞彌漫表達Calponin(MaxVision, ×200)

圖 2 肌纖維瘤組織學及免疫組化檢測結果

A: The tumor cells arranged in biphasic pattern with “horn-like” vessels(Black arrow： Horn-like vessel, HE, ×200); B: Positive reaction to Vimentin(MaxVision, ×200); C: Positive reaction to SMA(MaxVision, ×200); D: Positive reaction to Calponin(MaxVision, ×200)

Fig 2 Histopathological features and immunohistochemical results of myofibroma

22 例中2 例失訪，獲得隨訪資料者20 例，隨訪時間8～45 個月(平均21 個月)。1 例頜骨肌纖維瘤刮治術后復發(fā)，另2 例為軟組織腫物邊緣外切除術后復發(fā)，均屬于A組。采用Fisher精確檢驗兩組間(P=0.15)腫瘤復發(fā)率無顯著差異。

3 討 論

肌纖維瘤/肌纖維瘤病是一種好發(fā)于兒童的間葉組織來源腫瘤，具有良性腫瘤的生物學行為特質，無惡變及遠處轉移的臨床報道。本研究集中關注目前報道最多、臨床最多見的單發(fā)病例。肌纖維瘤的發(fā)病年齡集中于十歲以下兒童及嬰幼兒，亦可發(fā)生于任何年齡層，成人發(fā)病罕見，與國內(nèi)外系列病例報道及研究一致[3-6]。肌纖維瘤性別比例均等，或男性患者略多于女性[3-4,7]。頭頸部是肌纖維瘤最為常見的發(fā)生部位，其次為四肢、軀干及內(nèi)臟，多為皮下軟組織腫物，少見于深部軟組織及骨內(nèi)，但本病例研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于頜骨內(nèi)者不在少數(shù)，尤以下頜骨為著。

常見首發(fā)癥狀為無痛性腫物或膨隆，病程數(shù)日至數(shù)年不等，通常為淺表腫物，灰紅色，質地較韌，邊界清楚，活動度差，可至深部骨組織壓迫吸收，部分可有一定程度的粘連，發(fā)生于深部組織者臨床觀察不滿意。個別病例可因增長速度快、出血等表現(xiàn)誤認為惡性腫物。超聲檢查見高回聲團塊，內(nèi)部可見少量血流信號；骨內(nèi)病變平片檢查可見單房或多房密度減低影及部分邊緣硬化改變；CT掃描見腫物密度值近似肌組織，可致鄰近骨組織壓迫吸收，罕有壞死及鈣化；磁共振檢查T1WI上腫瘤與肌組織等信號或呈低信號，T2WI上可呈高信號，增強掃描腫物邊緣可有明顯強化[8]。其臨床及影像學表現(xiàn)不具有特異性，組織學構象特殊，切取活檢難免管中窺豹，亦存在誤診之現(xiàn)象，加之臨床醫(yī)生對此病認識的限制，因此術前診斷存在極大困難。

肌纖維母細胞是一種在形態(tài)和免疫表型上介于纖維母細胞和平滑肌細胞之間的間質細胞，通常為胞漿弱嗜酸性，胞核長圓形的梭形細胞，具有Desmin(-)、actin(+)的免疫組化表型[4]。既往因肌纖維瘤的細胞組成將其歸類為纖維母細胞性/肌纖維母細胞性腫瘤中的獨立病種[9]。盡管人們對肌纖維母細胞做了大量研究，其細胞學來源及功能仍不十分明了。肌纖維瘤/肌纖維瘤病腫瘤細胞圍繞薄壁小血管生長排列并呈“雙相表現(xiàn)”，形成“血管外皮瘤樣的生長模式”(haemangiopericytoma-like perivascular pattern)，瘤細胞間質可見黏液樣變性[10-12]。在2013 版WHO軟組織腫瘤分類中，依據(jù)肌纖維瘤/肌纖維瘤病的組織形態(tài)學特點并結合免疫組化相關研究將其列入血管周細胞腫瘤當中，與肌周細胞瘤、血管平滑肌瘤、血管球瘤等構成一類相似形態(tài)學譜系的腫瘤[2,12]。病理上需要與肌纖維母細胞病變例如結節(jié)性筋膜炎、肌纖維母細胞腫瘤以及孤立性纖維性腫瘤、侵襲性纖維瘤病、黏液瘤、平滑肌腫瘤等鑒別。其中肌纖維母細胞腫瘤臨床上多發(fā)生于淺表或深部軟組織內(nèi)，極罕見于骨內(nèi)，鏡下可見更為疏松的組織結構及較多的黏液基質，而不能觀察到腫瘤細胞的雙相形態(tài)結構[5,13-14]。形態(tài)學表現(xiàn)不典型或診斷經(jīng)驗不足容易造成誤診[15]，診斷依據(jù)需綜合其組織學表現(xiàn)和免疫組化檢測結果做出。

國外個別病例報道了肌纖維瘤病病變自發(fā)性消退的現(xiàn)象[3,16-17]，因此有學者提倡“wait-and-see”的治療策略[15]。然而對于孤立性肌纖維瘤并無類似的病例報道，外科手術仍是目前首選的治療方案，對于采用邊緣外切除或是擴大切除尚存在爭議。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)不同手術方案對腫瘤是否復發(fā)并無顯著影響，3例復發(fā)患者分別發(fā)生于術后5、7、10 個月，均為局部復發(fā)，經(jīng)過再次手術治療效果好，對遠期預后及生活質量無不良影響。頭頸部軟組織腫瘤邊緣外切除或骨組織腫瘤刮治術在功能留存、術后恢復及兒童患者生長發(fā)育等方面更具優(yōu)勢。

4 結 論

綜上所述，肌纖維瘤是一種良性間葉組織來源腫瘤，好發(fā)于兒童及嬰幼兒患者，10 歲以下為著。頭頸部肌纖維瘤常見發(fā)生于下頜骨、下頜牙齦及頭頸部表淺軟組織內(nèi)。手術治療為首選方案，局部病灶切除或頜骨病灶刮治手術預后好。病理診斷需結合組織形態(tài)學表現(xiàn)和免疫組化結果。