李靜 李永凱 張奕 劉秋月 張芷瑋 向?qū)W熔

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，是導(dǎo)致我國(guó)成年人牙齒喪失的首位原因，與全身健康有著密切的關(guān)系[1-2]。臨床上主要通過齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)(subgingival scaling and root planing，SRP)清除菌斑達(dá)到控制炎癥目的，但長(zhǎng)期療效的維持還有賴于高質(zhì)量的菌斑控制，尤其是患者自我口腔清潔的效率，包括牙刷、牙縫刷、牙線等潔具的規(guī)范使用以及良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成[3-5]。需要醫(yī)患雙方的共同努力和堅(jiān)持，需要患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、維護(hù)等有正確的認(rèn)知，需要有效的口腔衛(wèi)生措施來保證，需要患者樹立終身牙周維護(hù)的信念，也需要醫(yī)生的科學(xué)指導(dǎo)、鼓勵(lì)和督促。在第三次、第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查資料中顯示35～44 歲年齡組的牙石檢出率分別高達(dá)94.15%、97.3%，牙齦出血的檢出率為77.3%，87.4%，牙周病發(fā)病率達(dá)70%～85%，多數(shù)患者對(duì)粗略的口頭表述或牙列模型演示未能確切理解[6]，應(yīng)用于口腔環(huán)境時(shí)，常因不能正確操作而使得口腔狀況不容樂觀，影響牙周療效的保持。

本研究旨在從臨床實(shí)際問題出發(fā)，通過嚴(yán)格單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合菌斑控制的個(gè)性化指導(dǎo)在牙周維護(hù)中的臨床療效。以探尋一種合適的口腔衛(wèi)生宣教模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科被診斷為慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)的患者61 例，其診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循1999 年牙周病分類國(guó)際研討會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次就診菌斑指數(shù)(plaque index,PLI，Turesky改良Quigley-Hein,1970)≥3；②口內(nèi)剩余牙數(shù)不少于16 顆，每個(gè)象限至少有1 顆磨牙，且有1 個(gè)位點(diǎn)探診深度≥5 mm，附著喪失≥1 mm，全景片證實(shí)有鄰間牙槽骨吸收；③就診前1 年未進(jìn)行牙周治療，3 個(gè)月未服用抗生素；④無明顯錯(cuò)頜畸形、局部無明顯菌斑滯留因素(如不良修復(fù)體、懸突、解剖異常如釉突)；⑤不吸煙；⑥無全身系統(tǒng)性疾病疾病，無影響手部動(dòng)作靈活性的疾病或弱智的患者。所有的受試者均簽署知情同意書，本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 將61 例慢性牙周炎患者區(qū)組隨機(jī)化分組為實(shí)驗(yàn)組(30 例)和對(duì)照組(31 例)，又按牙位分布細(xì)分為實(shí)驗(yàn)組前牙和實(shí)驗(yàn)組后牙，對(duì)照組前牙和對(duì)照組后牙，所有患者齦上潔治1 周后的探診深度(probing depth,PD)、附著喪失(attachment loss,AL)、探診出血(bleeding on probing,BOP)、菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)、出血指數(shù)(Bleeding Index,BI, Mazza,1981)、口腔衛(wèi)生行為(每天刷牙次數(shù)、每次刷牙平均時(shí)間、每周使用牙線次數(shù))、主觀癥狀(刷牙出血、口臭)作為基線，隨后行牙周基礎(chǔ)治療，主要包括齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)(subgingival scaling and root planning，SRP)。

1.2.2 質(zhì)量控制 2 名牙周?？漆t(yī)師分別實(shí)施所有患者檢查和治療，其不知曉分組與干預(yù)情況。所有檢查者自身一致性檢驗(yàn)Kappa值均在0.9以上。

1.2.3 試驗(yàn)方法 齦上潔治后1 周，對(duì)照組行常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，內(nèi)容包括講解牙菌斑的形成、危害、牙齒模型演示刷牙、牙線、牙間隙刷的正確使用，實(shí)驗(yàn)組行常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教+結(jié)合菌斑顯示劑的個(gè)性化指導(dǎo)，結(jié)合菌斑顯示劑個(gè)性化指導(dǎo)步驟：①患者自帶牙刷，牙線、牙間隙刷并于口內(nèi)教會(huì)其使用方法；②全口牙齒涂布菌斑顯示劑(批號(hào)：7P131，日本松風(fēng)株式會(huì)社)，面對(duì)鏡子，讓患者認(rèn)識(shí)菌斑，強(qiáng)調(diào)菌斑滯留位置；③患者按前面所教方法立即刷牙直至顯示劑完全去除，操作過程中給予糾錯(cuò)和正面強(qiáng)化，再次面對(duì)鏡子對(duì)比前后衛(wèi)生狀況，留下印象；④電話1 周2 次監(jiān)督和鼓勵(lì)口腔清潔，每天早晚各1 次，每次時(shí)間不少于3 min；⑤參考小西浩二的訓(xùn)練方法[8]，1 周復(fù)診1 次，連續(xù)5 周重復(fù)上述步驟直至復(fù)診染色菌斑百分率在10%以下且形成習(xí)慣。

1.3 評(píng)價(jià)方法

基線、牙周基礎(chǔ)治療結(jié)束后第2月、5月和8月再次檢查和記錄PD、AL、BOP、PLI、BI，統(tǒng)計(jì)時(shí)選用基線PD≥4 mm位點(diǎn)，于基線和8 月記錄口腔衛(wèi)生行為和主觀癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。選擇重復(fù)測(cè)量的方差分析研究實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的前牙和后牙在PD、AL、BI、BOP、PLI等指標(biāo)上的差異和走勢(shì)，并根據(jù)運(yùn)算結(jié)果在GraphPad Prism 7軟件中繪制時(shí)序折線圖，進(jìn)而比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差異、前牙和后牙的牙周指標(biāo)各個(gè)時(shí)段變化量上的差異，服從正態(tài)分布，選擇配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較差異；不服從正態(tài)分布，則選擇配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)比較差異；口腔衛(wèi)生行為選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；主觀癥狀組間和組內(nèi)比較分別采用卡方和配對(duì)卡方檢驗(yàn)；一般資料的計(jì)量資料選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選擇卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料選擇獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，顯著性水平為0.05。

2 結(jié) 果

研究過程中對(duì)照組中1 例失訪，實(shí)驗(yàn)組2 例各因工作調(diào)動(dòng)和手術(shù)治療而排除，最后納入統(tǒng)計(jì)的患者61 例，位點(diǎn)2 006 個(gè)，年齡26～61 歲，一般資料見表 1。

表 1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的年齡、性別、教育程度比較 (n=61)

Tab 1 Comparison of age, gender and education degree between the experimental group and the control group (n=61)

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在基線、2 個(gè)月時(shí)PD、AL、BOP、PLI、BI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，8 個(gè)月時(shí)均有差異顯著(均P<0.05)，2、5、8 個(gè)月相比基線均明顯下降(均P<0.05)，2 個(gè)月時(shí)下降量達(dá)最大(表 2)。

PD在2、5、8 個(gè)月的實(shí)驗(yàn)組前牙與實(shí)驗(yàn)組后牙，5、8 個(gè)月對(duì)照組前牙與對(duì)照組后牙、5月實(shí)驗(yàn)組后牙與對(duì)照組后牙均存在顯著差異(均P<0.01)；BI在5月實(shí)驗(yàn)組后牙與對(duì)照組后牙，8 個(gè)月對(duì)照組前牙與對(duì)照組后牙均存在顯著差異(均P<0.05)；BOP在5月時(shí)實(shí)驗(yàn)組前牙與實(shí)驗(yàn)組后牙、對(duì)照組前牙與對(duì)照組后牙、實(shí)驗(yàn)組前牙與對(duì)照組前牙、實(shí)驗(yàn)組后牙與對(duì)照組后牙均存在顯著差異(均P<0.05)；PLI在5月實(shí)驗(yàn)組后牙與對(duì)照組后牙存在顯著差異(P<0.05)。

Tab 2 Periodontal indexes of the 2 group at different time points (mm，

表 3 2 組間的日?？谇涣?xí)慣比較

注： a： 8 個(gè)月復(fù)查與基線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； b： 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表 4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組刷牙出血和口臭的比較 (n=61)

Tab 4 Comparison of bleeding on tooth brushing and halitosis between the 2 groups (n=61)

2 組口腔衛(wèi)生行為8 個(gè)月時(shí)較基線均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較(P<0.05)，2 組主觀癥狀8 個(gè)月時(shí)相比(P<0.05)，對(duì)照組口臭改善情況與基線比較改善不明顯(P>0.05)(表 3～ 4)。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)采用單盲隨機(jī)對(duì)照研究，探討常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合菌斑控制的個(gè)性化指導(dǎo)在牙周維護(hù)中的臨床療效，結(jié)果顯示：2 組在治療后的2 個(gè)月各牙周臨床指標(biāo)相比基線明顯下降(P=0)，炎癥得到良好的控制，各組別無顯著差異(P>0.05)，這主要取決于SRP去除菌斑的效應(yīng)，但隨著時(shí)間的推移，實(shí)驗(yàn)組療效的維持明顯優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組各牙周指標(biāo)在觀察期內(nèi)持續(xù)緩慢下降，但對(duì)照組在后期有輕度的反彈，表明積極治療后的效果如果沒有嚴(yán)格的菌斑控制容易再度復(fù)發(fā)，但若能堅(jiān)持有效的菌斑控制，病情將會(huì)保持穩(wěn)定，有關(guān)研究證實(shí)經(jīng)過有效的治療和維護(hù)，4到6周病情會(huì)發(fā)生明顯改善，其牙周組織的改建和修復(fù)可以持續(xù)到8 個(gè)月～1 年，與本研究結(jié)果較為相似[9-10]。

刷牙出血：2 組與治療前比，8 個(gè)月組間比P<0.05；口臭：實(shí)驗(yàn)組8 個(gè)月與基線、與對(duì)照組比P<0.05，對(duì)照組8 個(gè)月與基線比P>0.05。

前牙的解剖形態(tài)和在口腔所處位置較后牙更有利于菌斑的去除和口腔衛(wèi)生措施的干預(yù)，而后牙根分叉區(qū)窄，影響齦下刮治器械工作刃進(jìn)入，因此，后牙對(duì)基礎(chǔ)治療的反應(yīng)常不如前牙。趙溪達(dá)等[11]的研究認(rèn)為前牙組的改善較前磨牙組和磨牙組更明顯。同時(shí)，后牙視野和位置受限，患者掌握有效菌斑控制方法顯得更為重要，否則牙菌斑的堆積將會(huì)引起炎癥的復(fù)發(fā)[12-14]，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組前牙AL、對(duì)照組后牙的AL、BI、BOP、PLI在2、5、8 個(gè)月、對(duì)照組前牙的BOP、PLI在5、8 個(gè)月、對(duì)照組后牙PD在5 個(gè)月開始回彈。

良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成和堅(jiān)持是維持牙周療效的關(guān)鍵，有效的菌斑控制會(huì)降低炎癥的復(fù)發(fā)，減輕刷牙出血和伴隨的口腔異味，維持牙周健康[15]。

本研究結(jié)合菌斑顯示劑在患者口內(nèi)行個(gè)性化的口腔衛(wèi)生宣教，比常規(guī)宣教更具針對(duì)性，繼而患者利用所給予的指導(dǎo)立即實(shí)施菌斑清除[16]，并通過強(qiáng)化和督促以及清潔前后對(duì)比加深患者對(duì)控制菌斑重要性的認(rèn)識(shí)，提高菌斑去除效率[17]，以利于牙周療效的長(zhǎng)期維持，同時(shí)，也可減少?gòu)?fù)診次數(shù)和延長(zhǎng)間隔時(shí)間，避免反復(fù)的刮治引起焦慮感[18-19]，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。