文／謝冠軍 李廣稷

《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立了工傷保險(xiǎn)先行支付制度。目前在一些律師、法律工作者間流行著這樣一種觀點(diǎn)：由于第三人原因造成工傷的職工對(duì)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)和要求第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)二者擁有選擇權(quán)。這一觀點(diǎn)顯然有違《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)工傷保險(xiǎn)先行支付的規(guī)定，有必要予以分析澄清。

舍棄第三人 訴求工傷給付

江蘇省淮安某公司職工喬某，2017年7月16日22時(shí)45分許，在下班途中被張某撞傷，經(jīng)交警部門認(rèn)定張某負(fù)該起事故全部責(zé)任、喬某不負(fù)責(zé)任。2017年8月31日，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定喬某所受傷害為工傷。2017年9月初，喬某親屬攜相關(guān)材料向醫(yī)保中心申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)先行支付，醫(yī)保中心因其材料不全，拒絕了其申請(qǐng)。喬某親屬遂向法院提起行政訴訟。

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定》第八條第二款規(guī)定“職工因第三人的原因受到傷害，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門已經(jīng)作出工傷認(rèn)定，職工或者其近親屬未對(duì)第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持?！痹娲砣苏J(rèn)為，原告完全符合該情形，此時(shí)要求工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)符合規(guī)定；同時(shí)原告代理人認(rèn)為此時(shí)原告對(duì)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)和要求第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)二者擁有選擇權(quán)，既然原告選擇前者，醫(yī)保中心應(yīng)尊重原告的選擇權(quán)，履行先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)。

醫(yī)保中心答辯認(rèn)為，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”因第三人原因造成工傷，其醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由第三人支付，本案中原告應(yīng)向第三人張某要求賠償其因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。如果第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用的，須出具具有法律效力的能夠證明第三人不支付的材料，原告的申請(qǐng)材料中并無此種證明。本案開庭前，醫(yī)保中心向法院提交了要求本案第三人張某出庭的申請(qǐng)，張某到庭并明確表示愿意承擔(dān)自身義務(wù)、支付原告的醫(yī)療費(fèi)。因此，喬某并不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定的“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用”的情形，其目前無權(quán)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付醫(yī)療費(fèi)。

經(jīng)法官、醫(yī)保中心工作人員對(duì)工傷保險(xiǎn)先行支付制度的剖析，原告在庭審后不久向法院提出了撤訴申請(qǐng)，法院同意了原告的撤訴申請(qǐng)。

工傷醫(yī)療費(fèi)支付順序

從《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定來看，對(duì)于第三人造成工傷的情形，只有第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，才由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。據(jù)此，在能夠確定第三人的情形下，工傷職工或者其近親屬應(yīng)首先向第三人主張工傷醫(yī)療費(fèi)用，并且只有在第三人拒絕支付等不予支付情形下，才可以申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

從理論上來說，在第三人造成工傷的情形下，根據(jù)自己責(zé)任原則，第三人是真正的傷害者，是工傷傷害的第一責(zé)任人，應(yīng)由第三人而不是工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)賠償責(zé)任。在第三人應(yīng)承擔(dān)、能承擔(dān)并將實(shí)際承擔(dān)的情形下，無須也不應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)，這不僅是執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》的體現(xiàn)，還有利于節(jié)約社會(huì)成本——相對(duì)于工傷職工直接要求第三人賠償即可維護(hù)權(quán)利，先要求工傷保險(xiǎn)基金賠付、再由工傷保險(xiǎn)基金向第三人追償程序更為復(fù)雜，耗費(fèi)的社會(huì)成本更大。在“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的”情況下，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，從道德的層面來講，基于人道主義，工傷保險(xiǎn)基金為工傷職工度過危機(jī)、代最終責(zé)任主體先行墊付的救助行為，是對(duì)符合條件的工傷職工的無責(zé)任幫助。因此工傷醫(yī)療費(fèi)的支付，應(yīng)當(dāng)遵循先第三人、后工傷保險(xiǎn)基金的支付順序。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條中的“第三人不支付”應(yīng)以工傷職工主動(dòng)且窮盡自身手段、盡最大努力為前提，需要具有法律效力的證據(jù)來證明這一點(diǎn)，而絕非工傷職工或其親屬口頭要求第三人支付、第三人口頭回復(fù)不支付或者不給予正面回復(fù)。實(shí)踐中確實(shí)有觀點(diǎn)認(rèn)為，只要第三人口頭拒絕支付，工傷職工或其近親屬憑借第三人拒絕支付的書面意見、錄音視頻資料或者第三方證言，即可要求工傷保險(xiǎn)基金先行支付。筆者認(rèn)為，這一觀點(diǎn)不符合工傷保險(xiǎn)先行支付制度的嚴(yán)謹(jǐn)性。一方面，在沒有任何壓力的背景下，第三人可能會(huì)輕易地拒絕，如此即可要求工傷保險(xiǎn)先行支付的話，將會(huì)使先行支付變?yōu)槭聦?shí)上的直接支付，這不符合先行支付的制度目的。另一方面，工傷職工同時(shí)是第三人實(shí)施的侵權(quán)行為的受害人，每個(gè)人是自己權(quán)利的最大守護(hù)者，如果工傷職工都不積極去維護(hù)自己侵權(quán)責(zé)任法上的權(quán)利，侵權(quán)責(zé)任法的價(jià)值將大打折扣。

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定》第八條第二款規(guī)定“職工或者其近親屬未對(duì)第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持”是否意味著工傷職工或其近親屬無須向第三人索賠就可以直接要求工傷保險(xiǎn)基金先行支付？恐不宜如此理解。從字面含義來看，該條款只是強(qiáng)調(diào)沒有對(duì)第三人提起訴訟或未獲得民事賠償仍可起訴經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并沒有說無須要求第三人支付。要求第三人支付與對(duì)第三人提起民事訴訟并不相同。此外，該條是針對(duì)第三人造成工傷時(shí)，工傷保險(xiǎn)待遇與侵權(quán)賠償關(guān)系的處置，不僅涵蓋了工傷醫(yī)療費(fèi)，還包括其他各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇與侵權(quán)損害賠償。對(duì)于工傷醫(yī)療費(fèi)用以外的待遇，職工或者其近親屬可以直接要求工傷保險(xiǎn)基金支付，但與此同時(shí)，其當(dāng)然可以也必然會(huì)就其他侵權(quán)損害賠償向第三人索賠，亦即，該條款雖然沒有對(duì)此作出明確規(guī)定，但民事賠償必然是客觀存在的。由此可見，對(duì)于工傷醫(yī)療費(fèi)，該條款雖然沒有要求必須先向第三人賠償，但是該索賠也是客觀存在的。

結(jié)合本案，工傷職工及其近親屬既未主動(dòng)到第三人張某處上門追償，也未向法院對(duì)第三人提起民事訴訟，只是口頭、打電話要求賠付，而且第三人并沒有表示拒絕，只是表示現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)壓力較大，一時(shí)籌不到這么多錢，希望原告能夠給予其一些時(shí)間，而且據(jù)第三人張某所述，其已經(jīng)支付了原告醫(yī)療費(fèi)13000元。可見，本案第三人張某愿意承擔(dān)自身義務(wù)，而且也正為履行這一義務(wù)盡力，這種狀況不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條中的“第三人不支付”的情形。

對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)支付主體有無選擇權(quán)

認(rèn)為工傷職工或其近親屬擁有申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)和要求第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)的選擇權(quán)，很重要的原因是孤立地看待和適用《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定，沒有將第八條第二款與《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條作為一個(gè)整體綜合考量。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條 “第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用”中的“不支付”，從主體的角度來分析導(dǎo)致其發(fā)生的原因主要有兩種情況：

第三人的原因?qū)е碌牟恢Ц叮@種情況又可分為第三人主觀上的不愿意支付和客觀上的無能力支付。工傷職工的原因?qū)е碌牟恢Ц?，這種情況也可分為工傷職工主觀上的不愿意接受和客觀上的無法接受。前者從過錯(cuò)的角度來看，不能得到賠付的責(zé)任完全在工傷職工自身，不論工傷職工不愿接受的賠付是全部還是部分，都是工傷職工對(duì)自身權(quán)益的自主處置，有時(shí)甚至是為了攫取更大的不當(dāng)利益；后者主要礙于工傷職工自身一些暫時(shí)不可排除的客觀原因，一時(shí)無法接受賠付，這種情況在現(xiàn)實(shí)中很少，一旦妨礙因素消失，工傷職工便可享受到賠付。從公平的角度衡量，工傷職工自身原因?qū)е碌牟恢Ц恫粦?yīng)納入《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條的“不支付”情形。

如前所述，最高人民法院的司法解釋并沒有規(guī)定工傷職工或其近親屬無須向第三人就工傷醫(yī)療費(fèi)索賠。由于向第三人索賠和申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付存在先后順序，這實(shí)際上排除了當(dāng)事人的自由選擇權(quán)。司法解釋第八條第二款中“未對(duì)第三人提起民事訴訟”“尚未獲得民事賠償”的情形，主要是針對(duì)沒有獲得民事賠償?shù)慕Y(jié)果，并沒有涵蓋訴訟程序之前的追責(zé)過程，該追責(zé)過程非法院管轄事項(xiàng)，最高人民法院也不可能對(duì)此進(jìn)行規(guī)范。從理論上來說，在侵權(quán)行為導(dǎo)致的工傷情形中，工傷保險(xiǎn)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)的給付責(zé)任屬于保障性的替代給付責(zé)任，只有發(fā)生侵權(quán)責(zé)任的給付不能時(shí)才應(yīng)當(dāng)支付，從這個(gè)角度來說，也不應(yīng)當(dāng)賦予當(dāng)事人自由選擇權(quán)。