朱保群　韋倩 伍文娟

中圖分類號(hào)：C913? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.12.270

醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域腐敗的重災(zāi)區(qū)。2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施了建立國(guó)家基本藥物制度、醫(yī)藥收支分開管理、取消藥品加成、藥品零差率銷售等眾多政策，但是醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗問(wèn)題并沒(méi)有得到根治或根本解決，甚至近些年來(lái)腐敗案件頻發(fā)。葛蘭素史克跨國(guó)腐敗案、福建漳州醫(yī)療腐敗窩案[1]、湖北省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)案等等，暴露出醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗在某種程度或一些環(huán)節(jié)上甚至已經(jīng)成為了令人束手無(wú)策的“頑疾惡瘤”。如何防范醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員形象，營(yíng)造尊醫(yī)重衛(wèi)良好社會(huì)風(fēng)氣，成為醫(yī)院重要且緊迫的問(wèn)題。

一、醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗的實(shí)質(zhì)和根源

按照現(xiàn)行的藥品管理政策和制度規(guī)定，藥品從生產(chǎn)到患者手中大約需要經(jīng)過(guò)以下環(huán)節(jié)：藥品生產(chǎn)——藥品定價(jià)——藥品招投標(biāo)——醫(yī)生開處方——患者購(gòu)藥。剖析醫(yī)藥購(gòu)銷各流程和環(huán)節(jié)，不難看到腐敗的本質(zhì)和根源。

（一）藥品生產(chǎn)

藥品作為一種特殊商品，其生產(chǎn)需要政府審批與準(zhǔn)入方能進(jìn)行。生產(chǎn)藥品的廠家，需要生產(chǎn)許可證;生產(chǎn)的每一種藥品，需要藥品批文。有些廠家為了減少投入、追求更高利潤(rùn)，不惜以利益誘惑、腐蝕官員，以繞過(guò)準(zhǔn)入條件或繞過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)和臨床實(shí)驗(yàn)，獲取審批通過(guò)從而進(jìn)入市場(chǎng)。審批權(quán)也淪為了某些人待價(jià)而沽的“商品”。

因?yàn)楦瘮?，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)曾公開吐槽藥物審批亂象：七八千種藥，卻批出十八九萬(wàn)個(gè)藥號(hào);一種藥有幾十個(gè)號(hào)，同樣的藥品藥價(jià)相差十幾倍[2]。

（二）藥品定價(jià)

銷售一種普通、代替品多、不具競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的藥品，并要實(shí)現(xiàn)獲利，是很困難的。必然需要把藥價(jià)定高，在銷售中多讓利才能實(shí)現(xiàn)。為此百計(jì)千方給藥品定高價(jià)已經(jīng)成為某些藥廠的“看家本領(lǐng)”。為此一些藥品生產(chǎn)企業(yè)不惜或是不得不采取“商業(yè)賄賂”的辦法來(lái)實(shí)現(xiàn)（成本不超過(guò)2.5元的某藥，往往實(shí)際上藥廠向物價(jià)部門申報(bào)的價(jià)格是每瓶68元）。再有就是利用政策制度漏洞，通過(guò)申報(bào)新藥實(shí)現(xiàn)自主定價(jià)。2015年以前國(guó)產(chǎn)新藥申報(bào)一直處于上升階段，2015年總申報(bào)數(shù)量達(dá)到2976個(gè)，但大部分是二類到五類的各種仿制藥，有些甚至是改劑型、換包裝、加點(diǎn)成份等改頭換面的所謂“新藥”?！靶滤帯钡牧闶蹆r(jià)多為生產(chǎn)成本的10倍，甚至20倍。

2013年爆出的葛蘭素史克事件，英國(guó)最大制藥公司15元的藥品來(lái)華零售207元，更是一個(gè)跨國(guó)藥企的行賄丑案，進(jìn)一步將藥價(jià)推向了虛高。

（三）藥品招投標(biāo)

按現(xiàn)行規(guī)定，藥廠不能直接向醫(yī)院或用藥單位進(jìn)行藥品銷售，醫(yī)院用藥必須通過(guò)招標(biāo)公司進(jìn)行藥品集中采購(gòu)。先是藥廠委托投標(biāo)公司向藥品集中采購(gòu)招標(biāo)公司投標(biāo)。投標(biāo)公司會(huì)從中分取中標(biāo)藥品價(jià)格約8%的利潤(rùn);招標(biāo)成功后，藥品集中采購(gòu)招標(biāo)公司還要向藥廠收取交易額約5‰的提成，取走藥品價(jià)格大約1%的利潤(rùn)。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)施行20余年，結(jié)果卻不盡如人意。有制藥企業(yè)曾公開表示：藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)不可能實(shí)現(xiàn)降價(jià)目的，不能減輕病人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也不可能解決醫(yī)生的合理用藥問(wèn)題[3]。

湖北省衛(wèi)生管理中心正、副主任，負(fù)責(zé)代理藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的招標(biāo)公司處長(zhǎng)、副處長(zhǎng)[4]，幾大醫(yī)院負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)的藥事部主任、副主任等70余名涉及收受賄賂的人員，暴露出了地方在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)方面的一連串問(wèn)題。

（四）醫(yī)生開處方

藥品進(jìn)入醫(yī)院到醫(yī)生開出藥品處方需要經(jīng)過(guò)幾個(gè)環(huán)節(jié)：臨床科室——藥劑科——藥事管理委員會(huì)——醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)——藥劑科——醫(yī)生。臨床科室根據(jù)藥事委員會(huì)確定的中標(biāo)藥品采購(gòu)目錄申請(qǐng)購(gòu)買新藥，提出采購(gòu)計(jì)劃;藥劑科負(fù)責(zé)制定基本用藥目錄及用藥計(jì)劃，并對(duì)藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和管理;藥事委員會(huì)對(duì)擬購(gòu)藥品進(jìn)行審定，確定采購(gòu)目錄;所有環(huán)節(jié)報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字執(zhí)行;藥劑科按照通過(guò)審核的藥品目錄采購(gòu)藥品;醫(yī)生通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)開具處方。

曝光的醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗案件顯示：為了使藥品順利進(jìn)入醫(yī)院，藥廠需要聯(lián)系醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，確保藥品進(jìn)入藥事委員會(huì);為順利通過(guò)藥事會(huì)，藥廠要花不等的費(fèi)用;向藥劑科主任行賄，以保證藥品使用順暢;給予有處方權(quán)的醫(yī)生回扣，以“激勵(lì)”醫(yī)生使用自己的藥。而藥價(jià)的高低直接影響了回扣的高低，高藥價(jià)給醫(yī)院用藥帶來(lái)更大誘惑力：舉個(gè)例子，售價(jià)15元的藥品，回扣獲利3.75元;而售價(jià)30元的藥品，回扣獲利則是7.5元。

藥品回扣盛行，參與者眾多，“查一個(gè)帶出一窩”，涉及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、醫(yī)生、統(tǒng)計(jì)人員、會(huì)計(jì)等等。2010 年，珠海市 9 家公立醫(yī)院藥劑科科長(zhǎng)（主任）被“一鍋端”，全部為涉及醫(yī)藥商業(yè)賄賂犯罪案件;2013年爆出的福建漳州醫(yī)療腐敗案，市、縣、區(qū)一個(gè)行政地級(jí)市的73家醫(yī)院“無(wú)一幸免”， 1088名醫(yī)生（占了九成）、113名行政管理人員涉案。

（五）患者購(gòu)藥

在醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗利益鏈上，唯一不涉及的恐怕只有患者了。眾多的利益相關(guān)方共同瓜分患者的醫(yī)藥費(fèi)用，而患者只有被動(dòng)承受的份。

二、探討醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗預(yù)防和治理的對(duì)策

（一）認(rèn)識(shí)醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗久治不止的根源

藥品是特殊的商品，關(guān)乎人的健康甚至生死。生病才需用藥，不生病無(wú)需用藥，生了病必須用藥;生什么病，用什么藥，彼此之間不能替代;藥品使用得當(dāng)可以治病，使用不當(dāng)治不好病，甚至危害生命。醫(yī)學(xué)和藥理不僅非常復(fù)雜，還具有很強(qiáng)的專業(yè)性，絕大部分患者對(duì)醫(yī)藥信息不了解，醫(yī)藥的使用和選擇權(quán)都依賴于醫(yī)生。鑒于醫(yī)生看病開藥的權(quán)威性，無(wú)論是從醫(yī)院取藥還是從藥房買藥，如果醫(yī)生缺乏自律，“藥品處方費(fèi)”都比較難控制。

（二）加大藥品市場(chǎng)監(jiān)管力度

當(dāng)前的藥品市場(chǎng)，低端生產(chǎn)和同質(zhì)化生產(chǎn)嚴(yán)重，原本沒(méi)達(dá)到準(zhǔn)入條件、不具備足夠財(cái)力物力和人才儲(chǔ)備的企業(yè)，通過(guò)不正當(dāng)手段，靠商業(yè)賄賂非法占領(lǐng)市場(chǎng)，將市場(chǎng)攪亂，導(dǎo)致藥廠低水平重復(fù)建設(shè);生產(chǎn)的仿制藥泛濫，甚至假藥劣藥充斥市場(chǎng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)不能專注于提高產(chǎn)品質(zhì)量和進(jìn)行產(chǎn)品研發(fā)，形成“劣幣驅(qū)逐良幣” 的不良現(xiàn)象，市場(chǎng)機(jī)制失靈[5]。為此，政府應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)的監(jiān)管力度。

一是嚴(yán)格藥廠市場(chǎng)準(zhǔn)入，淘汰落后企業(yè)，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局，提高產(chǎn)業(yè)集中度和匯聚競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

二是嚴(yán)格規(guī)范藥品審批，嚴(yán)厲打擊假冒偽劣藥品，鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)自主創(chuàng)新，推動(dòng)開發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)和核心競(jìng)爭(zhēng)力的產(chǎn)品。

三是嚴(yán)格規(guī)范藥品價(jià)格形成機(jī)制，打擊行賄受賄，使價(jià)格形成規(guī)范、透明。

四是規(guī)范藥品流通市場(chǎng)，打擊掛靠經(jīng)營(yíng)、商業(yè)賄賂，營(yíng)造合理規(guī)范、公平競(jìng)爭(zhēng)的流通環(huán)境。

（三）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部制約與監(jiān)督

任何權(quán)力都必須受到制約和監(jiān)督，“絕對(duì)的權(quán)力導(dǎo)致絕對(duì)的腐敗”。反腐倡廉的核心是制約和監(jiān)督權(quán)力。

首先要全面考慮到可能產(chǎn)生的腐敗行為，針對(duì)各環(huán)節(jié)的腐敗行為給予相應(yīng)的約束設(shè)計(jì)，最大限度減少和預(yù)防腐敗發(fā)生的可能。要加強(qiáng)臨床用藥管理，保障藥事管理公開透明;建立健全標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化處方點(diǎn)評(píng)和審查制度，規(guī)范合理用藥。

其次要充分應(yīng)用現(xiàn)代化科技手段加強(qiáng)對(duì)藥品使用信息的查詢、審批管理，開展藥品使用動(dòng)態(tài)管理和監(jiān)測(cè)，通過(guò)電子信息化手段實(shí)現(xiàn)對(duì)異常就醫(yī)配藥預(yù)警、提示全過(guò)程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為;加大藥品價(jià)格等信息公開，暢通投訴舉報(bào)渠道，廣泛接受患者和群眾監(jiān)督等。

（四）加大對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗的懲處力度

醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗的群體性特征明顯，在“法不責(zé)眾”的制度氛圍下，很多醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)“藥品回扣”習(xí)以為常，甚至有恃無(wú)恐。我國(guó)行政法與刑法在醫(yī)藥購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂行賄的界定上存在重合，在執(zhí)法過(guò)程中也常常存在“以罰代刑”現(xiàn)象。這些都是醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗泛濫、查而不絕、罰而復(fù)發(fā)、久治不止的重要原因。在這樣的情形下，反腐敗就應(yīng)當(dāng)對(duì)腐敗行為施以嚴(yán)刑重罰。嚴(yán)刑重罰可以提高腐敗成本，降低腐敗動(dòng)機(jī)，威懾來(lái)者，使其不敢腐敗，是反腐敗強(qiáng)有力的措施。

（五）對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)思想教育，建立科學(xué)的考核激勵(lì)機(jī)制

在強(qiáng)調(diào)懲罰震懾“鐵的紀(jì)律”規(guī)制的同時(shí)，更應(yīng)注重“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的思想道德修養(yǎng)的作用。要通過(guò)強(qiáng)化宣傳教育，把廉潔文化建設(shè)在良好的醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚之中。良好的醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚是牢筑廣大醫(yī)務(wù)人員拒腐防變職業(yè)道德防線的基礎(chǔ)，意義重大。要廣泛宣傳教育醫(yī)學(xué)“健康所系” “救死扶傷”“懸壺濟(jì)世”的崇高職責(zé)和使命，通過(guò)多種多樣的形式增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感，營(yíng)造尊醫(yī)重衛(wèi)良好社會(huì)風(fēng)氣。同時(shí)要建立科學(xué)的考核激勵(lì)機(jī)制，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值。醫(yī)療行業(yè)是個(gè)知識(shí)密集、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，醫(yī)生的收入不能體現(xiàn)其勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值也是導(dǎo)致醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗的重要原因。要改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬和激勵(lì)機(jī)制，正確調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]李海軍，王番寧.醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗的成因與防范[J].經(jīng)營(yíng)與管理，2015（5）：28-29.

[2]甘泉，董建國(guó).新華時(shí)評(píng)：鏟除“關(guān)門審批”這個(gè)藥品腐敗之源[EB/OL] .中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)，http：//www.gov.cn/xinwen/2015-01/03/content_2799559.htm，2015.01.03.

[3]劉武.藥品招標(biāo)演變新腐敗 集中招投標(biāo)制度何去何從[EB/OL].新浪財(cái)經(jīng)，http：//finance.sina.com.cn/chanjing/cyxw/20130805/111116346949.shtml，2013-08-05.

[4]何溪瀅.談藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度對(duì)藥品價(jià)格的影響[J].中國(guó)政府采購(gòu)，2011（125）：77-80.

[5]謝旭輝.廣東省醫(yī)藥購(gòu)銷的腐敗預(yù)防[D].廣州：華南理工大學(xué)，2016.