韓廷成，陳大志，顧榮勝，祁兆建，董松林

(南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 鹽城 224001)

骨性關(guān)節(jié)病(Osteoarthritis，OA)是一種退變性、漸進性的關(guān)節(jié)病變，其中以膝骨性關(guān)節(jié)病(Knee osteoarthritis，KOA)最為多見。KOA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)基質(zhì)崩解剝脫，軟骨細胞減少，關(guān)節(jié)周圍軟骨明顯增生為特征的疾病，隨著人口老齡化的加劇，膝骨性關(guān)節(jié)炎已更為普遍[1]。其中以中老年女性為多見，伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛、后期功能障礙，造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔的疾病[2]。當前的研究僅僅局限于年齡、體重、遺傳因素、平素運動的強度、關(guān)節(jié)液內(nèi)細胞因子異常的代謝等相關(guān)因素。治療方法為保守治療、手術(shù)治療為主，針對患者畏懼手術(shù)的心理，我科采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服院內(nèi)制劑骨痹靈片、中藥膽南星研末外敷相結(jié)合的治療98例膝骨性關(guān)節(jié)病患者，疼痛癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能極大地改善，臨床觀察療效比較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

98例均是2014年1月～2017年10月在我院住院的患者，其中男15例，女73例；年齡49歲～70歲，平均(61.3±4.6)歲；病程半年～10 a不等，平均(20.39±5.38)個月；平均體重指數(shù)為(22.8±0.7)kg/m2。左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)例數(shù)基本相同。患者均符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準的病例[3]標準。

2 治療方法

所有的患者均采用相同的、同一組醫(yī)生操作的玻璃酸鈉，治療周期和療程一樣的。

2.1 玻璃酸鈉注射

玻璃酸鈉也叫透明質(zhì)酸鈉(商品名為施沛特)，筆者采用規(guī)格早期為2.0 mL∶20 mg，近2 a采用的規(guī)格為2.5 mL∶25 mg。注射時患者取坐位或平臥位，伸直或微屈患膝關(guān)節(jié)，如關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)有大量積液，取髕上囊兩側(cè)為注射點，局部碘附消毒，取2 % 的利多卡因3 mL和0.9 % 生理鹽水3 mL以1∶1配置后做局部浸潤麻醉，用50 mL注射器不同方位抽凈后關(guān)節(jié)液，如果關(guān)節(jié)液為單純的淡清黃色樣，可不需要做細菌培養(yǎng)；如果為渾濁的紅色、白色、黃色，則需要行細菌培養(yǎng)加藥敏，適當活動膝關(guān)節(jié)后不再有關(guān)節(jié)液抽出后注射玻璃酸鈉20 mg或25 mg，針眼壓迫止血。用創(chuàng)可貼覆蓋，要求患者適當?shù)幕顒酉リP(guān)節(jié)，讓玻璃酸鈉均勻彌散于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射后3 d內(nèi)勿進水，以防針眼感染引發(fā)關(guān)節(jié)腔感染，1次/周，連續(xù)5次為1療程(即5周)。1療程結(jié)束后間斷2個月，再進行下一個療程，連用3個療程，結(jié)束后隨訪半年。

2.2 中藥內(nèi)服

本病屬中醫(yī)學“痹病”范疇，當風、寒、濕之三邪雜至，合而為痹；機體肝、脾、腎虧虛，陽氣不足，腠理空虛，三邪乘虛侵襲并客于局部，或膝府勞損失治，氣血凝滯，外邪滯留導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通。體內(nèi)衛(wèi)陽不足，驅(qū)邪無力，三邪阻滯筋絡(luò)，氣血運行不暢，局部形成痹證[4]。根據(jù)中醫(yī)三因辨證論治，予以祛風濕止痹痛、益肝腎壯筋骨的院內(nèi)制劑骨痹靈片(批號：蘇藥制字Z04000957本院制劑，由鹽城市中醫(yī)院藥劑科提供,主要成分有當歸、制馬錢子、全蝎、生黃芪、獨活等)，0.5 g/片，1 d 3次，每次4粒，4周為1療程。治療期間減少上下樓動作，勿爬山跳舞，盡可能地減少活動，加強股四頭肌功能鍛煉，局部堅持熱敷。

2.3 中藥外敷

中藥外用敷貼法敷貼法是將單味膽南星制成散劑，直接用蓽茇、生草烏煎水調(diào)成膏狀貼于患處，用傷濕解痛膏或者繃帶敷蓋包扎，藥物通過滲透作用到達病所，從而起到燥濕化痰、祛痰散結(jié)、祛風解痙、祛寒除濕、緩急止痛的作用。

2.4 功能鍛煉

持之以恒的個體化功能鍛煉，即指導(dǎo)患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直踝關(guān)節(jié)背伸位抬高下肢離開床面10°～20°，維持數(shù)秒后放下；再跖屈位抬高下肢，兩組動作交替進行，每日3次，每次堅持到周身發(fā)熱即可；坐立位時候取股四頭肌收縮活動鍛煉，即是伸直膝關(guān)節(jié)，開始時可以用重約2 kg的沙袋輔助訓(xùn)練，逐漸加重，每次10 min，每日6次。上述功能鍛煉交替進行。

3 療效分析

3.1 評分標準

評定分別于治療前、治療后1個～3個療程后記錄患者的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺評分(VAS評分)；如實記錄患者的臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的情況。以關(guān)節(jié)疼痛、功能、穩(wěn)定性、屈膝畸形、活動度及輔檢等6項指標，參照HISS膝關(guān)節(jié)評分標準[5]，優(yōu)：大于85分；良：70分～84分；中：60分～69分；差：小于59分。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結(jié)果

3個療程結(jié)束后；患者VAS評分較治療前均明顯降低見表1；參照HISS膝關(guān)節(jié)評分標準[5]的得分情況見表2。

表1 患者VAS評分比較

表2 療程治療結(jié)束前、后HISS膝關(guān)節(jié)的比較 例

由表2可知，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期療效明顯優(yōu)于Ⅳ、Ⅴ期，相比較有顯著性差異(P<0.05)。

3.4 副作用

治療過程中所有患者均無過敏反應(yīng)及其他副作用發(fā)生。

4 典型病例

王 × ×，女，59歲，農(nóng)民，2016年9月16日首次就診。左膝關(guān)節(jié)疼痛不適活動欠利5 a，加重1個月?；颊咦允觯? a年因著雨受涼后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，膝關(guān)節(jié)髕骨后方疼痛明顯，上下樓梯時疼痛癥狀明顯，予以口服塞來昔布止痛藥和硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊，癥狀反復(fù)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緊。?？企w征:左膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形，腫脹明顯，浮髕試驗(+)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、雙側(cè)膝眼及周緣壓痛(+)，患膝關(guān)節(jié)活動度0°～70°，患膝無明顯內(nèi)翻、外翻畸形。X片示:雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙不等稱，內(nèi)側(cè)間隙明顯變小，脛骨平臺周圍及髁間隆突骨質(zhì)增生明顯。患膝行關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉(施沛特)，口服院內(nèi)制劑骨痹靈片，同時膽南星外敷，配合適當?shù)幕贾δ苠憻挕Ｖ委?個療程后，腫脹消失，3個療程后疼痛緩解，行走自如，隨訪3個月未復(fù)發(fā)。就診時HISS膝關(guān)節(jié)評分43；治療結(jié)束時時HISS膝關(guān)節(jié)評分87。

5 討 論

KOA是一種漸進性病變，其病理特征開始為軟骨表面變性、破壞，軟骨下骨外露出現(xiàn)硬化，軟骨細胞退變后伴發(fā)生局部組織性質(zhì)和應(yīng)力的改變，使生物學材料構(gòu)成異常，從而加速軟骨表面的磨損，使軟骨表面應(yīng)力不平衡出現(xiàn)骨贅，軟骨下骨隨著生物應(yīng)力的變化不斷再塑性再改造，軟骨下骨硬化或囊性變會加重周圍軟骨的退變，最終導(dǎo)致纖維性僵直畸形[6]。

玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)液的主要成分，具有營養(yǎng)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)，配合半月板減震脛骨平臺和股骨髁之間的摩擦，對下肢的應(yīng)力起到緩沖作用，維持軟骨基質(zhì)完整、屏蔽痛覺感受器等功能[7]。當人體內(nèi)由于機體內(nèi)分泌激素的分泌減少，體內(nèi)內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉逐漸變少時，必須通過外源性補充，來增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的黏稠性，其對KOA的預(yù)防和治療作用尤為重要[8]。為此本組治療的患者在1個～3個療程內(nèi)療效比較滿意。

本病由內(nèi)外因合致，內(nèi)因多為年老體弱、肝腎虧虛；外因多為急慢性外傷，導(dǎo)致局部氣滯血瘀，日久聚瘀為痰，痰瘀互阻，毒邪留注經(jīng)脈關(guān)節(jié)，而見關(guān)節(jié)腫大、強直、畸形，病變纏綿難治。治療當以養(yǎng)血活血，祛風散寒，消腫止痛，故筆者擬用院內(nèi)制劑骨痹靈片，其主要成分當歸、制馬錢子、全蝎等。諸藥合用，標本兼治，使風寒得散，關(guān)節(jié)通暢，加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)的吸收，促進局部新陳代謝，緩解關(guān)節(jié)的疼痛，從而取得滿意療效。

中藥外用也是遵循中醫(yī)辨證論治的原則，早在《靈樞·海論》載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”等中藥外治的理論記載。外治是藥物通過皮膚吸收直達病所。中藥膽南星具有除痰通絡(luò)止痛、行滯通閉的功能，減少外周致痛物質(zhì)和誘導(dǎo)痛敏物質(zhì)的分泌；外用具有改善微循環(huán)，抑制內(nèi)源性阿片基因的釋放，減輕致痛物質(zhì)的堆積的作用[9]，從而改善關(guān)節(jié)功能，達到治療的效果。

個體化的康復(fù)計劃：非負重的膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，明顯地改善關(guān)節(jié)活動范圍，是一種方便、快捷、有益的鍛煉方法，有助于軟骨的修復(fù)[10]。

綜上所述，應(yīng)用中西醫(yī)相結(jié)合的方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，具有很好的相互補充作用，極大地延緩關(guān)節(jié)置換，值得基層醫(yī)院使用和推廣。