虞佩 莊澄宇 劉敬鋒 葉庭均 張胤 王蕾

肱骨近端骨折是常見(jiàn)的骨折類型，其發(fā)生率可占全身骨折的 5.7%[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高，在我國(guó) 70% 的肱骨近端骨折發(fā)生在 60 歲以上的老年人群中[2]。隨著年齡的增加，老年骨質(zhì)疏松程度加重，骨折往往也更加嚴(yán)重，常常發(fā)生經(jīng)典Neer 分型中的四部分骨折，根據(jù)本院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，80 歲以上的高齡患者中四部分骨折的發(fā)生率高達(dá)47%。這種老年骨質(zhì)疏松性的四部分骨折因骨折條件差，粉碎程度嚴(yán)重，一直是治療的難點(diǎn)。通常切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定是最常用的手術(shù)方式，但是由于骨量太差以及血供的原因，內(nèi)固定失敗率能夠高達(dá)50%，包括螺釘穿出、復(fù)位丟失、頭壞死以及畸形愈合等[3]。但是隨著治療理念改變，鋼板設(shè)計(jì)的更新，解剖鎖定鋼板仍然是首選。半肩關(guān)節(jié)置換對(duì)于這種不可修復(fù)的骨折會(huì)是很好的選擇。目前關(guān)于解剖鎖定鋼板和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療高齡四部分肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折療效對(duì)比的研究較少，2012年 12 月至 2017 年 12 月，我院采用解剖鎖定或半肩關(guān)節(jié)置換治療 Neer 四部分高齡 ( 年齡≥ 80 歲 ) 肱骨近端骨折患者取得滿意療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2012 年 1 月至 2017 年 12月，我院收治的肱骨近端骨折者；( 2 ) 年齡 ≥ 80 歲者；( 3 ) 按照 Neer 分型為四部分肱骨近端骨折者；( 4 ) 術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療且獲得隨訪數(shù)據(jù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開(kāi)放骨折并發(fā)臂叢神經(jīng)或血管損傷者；( 2 ) 病理骨折、陳舊性骨折或二次骨折者；( 3 ) 無(wú)同側(cè)肢體其它部位合并傷者；( 4 ) 無(wú)精神疾病患者；( 5 ) 既往無(wú)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；( 6 ) 近期心梗腦梗史，全麻禁忌無(wú)法耐受手術(shù)者。

二、一般資料

本研究共納入 85 例，其中 Neer 分型四部分骨折患者 40 例 ( 47.1% )，男 12 例，女 28 例，女性患者是男性患者的 2.33 倍。25 例行切開(kāi)復(fù)位解剖鎖定鋼板固定 ( AO philos 鋼板 )，平均年齡 ( 83.5±4.33 ) 歲，其中外翻型 21 例，內(nèi)翻型 4 例。15 例行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù) ( ZimmerTM假體 )，平均年齡 ( 84.6±4.13 ) 歲，其中外翻型 2 例，內(nèi)翻型 6 例，骨折脫位型有 5 例，頭劈裂型 2 例 ( 表 1 )。受傷主要原因是摔倒 34 例和車禍傷 6 例。

三、手術(shù)方法

1. 麻醉和體位：全麻，沙灘椅位，可透視碳素床，頭架固定頭部，肩部床板可拆卸，保證肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)不受限制。

2. 解剖鎖定鋼板組：經(jīng)三角肌-胸大肌入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜。在三角肌胸大肌間隙找到頭靜脈，將頭靜脈連同胸大肌向外側(cè)牽開(kāi)，顯露肱骨近端，清除血腫，探查肩袖組織，用 5#肌腱縫線縫合固定肩胛下肌、岡上肌和岡下肌，幫助牽引復(fù)位，通過(guò)斯氏釘或骨剝撬撥復(fù)位、遠(yuǎn)端牽引復(fù)位等復(fù)位方法后，用數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定，C 型臂機(jī)透視下見(jiàn)骨折端對(duì)位對(duì)線滿意后選擇合適的鎖定鋼板固定，將鋼板置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，調(diào)整高度后遠(yuǎn)端置入皮質(zhì)骨螺釘，植入大量異體骨 ( 山西奧瑞 ) 填充骨缺損處，依次植入鎖定螺釘。修復(fù)肩袖組織，固定 5#線于鋼板縫合孔。術(shù)中活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查有無(wú)肩峰撞擊、螺釘阻擋及骨塊穩(wěn)定性。最終C 型臂機(jī)透視確定骨折端對(duì)位對(duì)線和鋼板位置后，沖洗切口，置管引流，逐層縫合。

3. 半肩關(guān)節(jié)置換組：手術(shù)入路及顯露同解剖鎖定鋼板組。顯露肱骨近端清除血腫后探查肩袖組織，用 5#肌腱縫線縫合固定肩胛下肌、岡上肌和岡下肌。取出或切除肱骨頭，測(cè)量肱骨頭大小。盡可能多的保留大小結(jié)節(jié)骨量。輕柔擴(kuò)髓后置入假體柄，通過(guò)位置導(dǎo)針確保 30° 左右后傾，確定假體柄高度后安裝試樣肱骨頭假體。復(fù)位后屈伸活動(dòng)滿意后取出試模，假體柄使用適量骨水泥后插入肱骨干，保持 30° 左右后傾安裝人工肱骨頭。通過(guò)多根縫線將大小結(jié)節(jié)多平面緊密固定在假體上，如果存在骨缺損，切取棄用肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)填充，修復(fù)肩袖組織，再次檢查肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度，最終 C 型臂機(jī)透視確定肩關(guān)節(jié)假體位置，沖洗切口，置管引流，逐層縫合。

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Basic characteristics of patients in locking plate group and hemiarthroplasty group

4. 術(shù)后處理：術(shù)后予以三角巾懸吊，術(shù)后 24 h常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后 48 h 拔除引流管，復(fù)查X 線片。

四、功能康復(fù)及抗骨質(zhì)疏松治療

術(shù)后即可行腕和肘關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后第 2 周開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，使用支具限制外旋，術(shù)后6 周開(kāi)始被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，輔助主動(dòng)活動(dòng)，主動(dòng)旋轉(zhuǎn)。術(shù)后第 8 周開(kāi)始練習(xí)抬舉活動(dòng)。術(shù)后第 12 周開(kāi)始力量訓(xùn)練。術(shù)后給予鈣劑 ( 鈣爾奇碳酸鈣 D3，惠氏制藥有限公司，1.5 g 每日 1 次 )＋阿倫磷酸鈉 ( 福善美，默沙東制藥有限公司，70 mg 每周 1 次 ) 長(zhǎng)期治療，并告知患者多曬太陽(yáng)，均衡飲食。

五、隨訪及療效評(píng)價(jià)

本組 40 例均獲 12～60 個(gè)月的隨訪，平均( 26.3±14.3 ) 個(gè)月。所有患者均行了局部骨量 ( 三角肌結(jié)節(jié)指數(shù)[4])、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的采集與評(píng)價(jià)，以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 評(píng)估疼痛情況，Constant-Murley 評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)血管或神經(jīng)損傷，術(shù)中探查肩袖發(fā)現(xiàn) 75% 的患者存在部分肩袖損傷，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，未觀測(cè)到肩袖全層破裂的患者。

一、局部骨量

解剖鎖定鋼板組為 ( 1.34±0.05 )，半肩關(guān)節(jié)置換組為 ( 1.35±0.05 )，兩組結(jié)果都＜1.4，都屬于低骨量型 (P＝0.60 )。

二、手術(shù)時(shí)間

解剖鎖定鋼板組 ( 116.5±32.0 ) min，半肩關(guān)節(jié)置換組 ( 93.3±14.0 ) min (P＝0.01 )。

三、術(shù)中出血量

解剖鎖定鋼板組 ( 253.0±60.8 ) ml，半肩關(guān)節(jié)置換組 ( 283.3±67.3 ) ml (P＝0.46 ) ( 表 2 )。

四、VAS 評(píng)分

解剖鎖定鋼板組 ( 1.60±1.44 ) 分；半肩關(guān)節(jié)置換組 ( 1.27±0.59 ) 分，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.40 )。

五、Constant-Murley 評(píng)分

解剖鎖定鋼板組 ( 81.5±6.31 ) 分，略優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換組 ( 78.4±3.38 ) 分；但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.09 ) ( 表 3 )。

表2 兩組局部骨量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較 (±s)Tab.2 Local bone quality, operation time, intraoperative blood loss comparison between the two groups (±s)

表2 兩組局部骨量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較 (±s)Tab.2 Local bone quality, operation time, intraoperative blood loss comparison between the two groups (±s)

組別 局部骨量 手術(shù)時(shí)間 ( min ) 術(shù)中出血量 ( ml )解剖鎖定鋼板組 1.34±0.05 116.5±32.0 253.0±60.8半肩關(guān)節(jié)置換組 1.35±0.05 93.3±14.0 283.3±67.3 P 值 ＝0.60 -0.01 ＝0.46

表3 兩組臨床預(yù)后結(jié)果 (±s)Tab.3 Clinical results of the two groups (±s)

表3 兩組臨床預(yù)后結(jié)果 (±s)Tab.3 Clinical results of the two groups (±s)

組別 VAS 評(píng)分 Constant-Murley 評(píng)分解剖鎖定鋼板組 1.60±1.44 81.5±6.31半肩關(guān)節(jié)置換組 1.27±0.59 78.4±3.38 P 值 ＝0.40 ＝0.09

六、并發(fā)癥

隨訪期間解剖鎖定鋼板組有 1 例發(fā)生螺釘穿出，取出內(nèi)固定后功能恢復(fù)可，1 例發(fā)生肱骨頭壞死，螺釘穿出合并骨性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)固定取出后患者拒絕再手術(shù) ( 圖 1，2 )。

討 論

肱骨近端骨質(zhì)是常見(jiàn)的老年骨質(zhì)疏松性骨折，多為間接暴力導(dǎo)致，高齡患者往往骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，一旦發(fā)生骨折就容易造成非常嚴(yán)重的粉碎性骨折[5]。本組超過(guò) 80 歲患者的四部分骨折發(fā)生率高達(dá)47.1%。對(duì)于老年性三、四部分骨折由于粉碎嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松，血供更差，非手術(shù)治療容易導(dǎo)致骨折畸形愈合或不愈合、肱骨頭壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，除了疼痛外，也使得患肢的功能嚴(yán)重受限，所以大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療來(lái)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。目前主要的手術(shù)方式包括切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、半肩關(guān)節(jié)置換和反肩置換。雖然越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道在老年性四部分肱骨近端骨折中，反肩置換的療效優(yōu)于鋼板固定和半肩關(guān)節(jié)置換[6]，但是由于反肩置換在國(guó)內(nèi)價(jià)格昂貴，極大的限制了其使用。當(dāng)然有學(xué)者推薦使用肱骨近端髓內(nèi)釘固定，但是該方法技術(shù)難度高，在老年性四部分骨折中需謹(jǐn)慎使用[7]。因此，國(guó)內(nèi)主要還是使用鋼板和半肩關(guān)節(jié)置換來(lái)治療老年四部分肱骨近端骨折。隨著人口老齡化，年齡超過(guò) 80 歲的高齡四部分骨折越來(lái)越多，目前關(guān)于解剖鎖定鋼板和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療高齡四部分肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折療效對(duì)比的研究較少。

圖1 患者，女，85 歲，摔傷致四部分肱骨近端骨折 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)前三維CT；e～f：鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位 X 線片，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，VAS 評(píng)分 1 分，Constant-Murley 評(píng)分為 85 分Fig.1 Female, 85-year-old, falling injury, diagnosed as four-part proximal humeral fracture a - b:Anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: 3D-CT before the operation; e -f: Anteroposterior and lateral X-ray radiographs after locking plate fixation. Shoulder functions were good.VAS scored 1. Constant-Murley scored 85

圖2 患者，女，88 歲，摔傷致四部分肱骨近端骨折 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)前三維 CT；e～f：半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X 線片，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，VAS 評(píng)分 1 分，Constant-Murley 評(píng)分為 83 分Fig.2 Female, 88-year-old, falling injury, diagnosed as four-part proximal humeral fracture a - b: Anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: 3D-CT before the operation; e - f: Anteroposterior and lateral X-ray radiographs after hemiarthroplasty. Shoulder functions were good, VAS scored 1. Constant-Murley scored 83

本研究結(jié)果提示鎖定鋼板預(yù)后略微好于半肩關(guān)節(jié)置換組，但是兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者外翻型主要是螺釘鋼板固定者，半肩關(guān)節(jié)置換組中骨折類型主要為內(nèi)翻型，骨折脫位型和頭劈裂型，在預(yù)后上外翻型骨折要優(yōu)于內(nèi)翻型骨折和骨折脫位型骨折[8]。對(duì)于骨折脫位型和頭劈裂型不建議使用鋼板內(nèi)固定，其內(nèi)固定失敗和頭壞死概率很高[9]，本組采用半肩關(guān)節(jié)置換治療。在手術(shù)時(shí)間上，鋼板內(nèi)固定組顯著多于半肩關(guān)節(jié)置換組，這可能與骨折復(fù)位難度高 ( 須盡量解剖復(fù)位，縫合肩袖、植骨、反復(fù)透視調(diào)整 ) 有關(guān)。即使是這樣仍然不可避免頭吸收，導(dǎo)致螺釘穿出，骨折不愈合或畸形愈合，甚至是發(fā)生整個(gè)肱骨頭壞死。Jost 等[10]研究顯示高達(dá)57% 螺釘穿出率導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂破壞，缺血性頭壞死的發(fā)生率達(dá) 7.9%。本組隨訪結(jié)果顯示，鎖定鋼板組中1 例出現(xiàn)螺釘穿出，通過(guò)手術(shù)取出螺釘并行肩關(guān)節(jié)粘連松解后恢復(fù)。1 例發(fā)生嚴(yán)重肱骨頭壞死合并骨關(guān)節(jié)炎，取出鋼板，但是患者拒絕行進(jìn)一步翻修術(shù)，功能較差。該患者是內(nèi)翻型四部分骨折，內(nèi)側(cè)鉸鏈分離＞2 mm，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)＞8 mm。Hertel 等[9]研究認(rèn)為該類型骨折肱骨頭缺血壞死概率更高。雖然鎖定鋼板并發(fā)癥高于半肩關(guān)節(jié)置換，但是兩者療效相當(dāng)，而且目前國(guó)內(nèi)半肩關(guān)節(jié)置換價(jià)格幾乎是鎖定鋼板的2 倍，所以鎖定鋼板固定仍然是治療的主流，筆者建議盡可能的避免鋼板的并發(fā)癥，提高鎖定鋼板的預(yù)后。

在使用鎖定鋼板固定治療四部分骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)距的支撐至關(guān)重要。Gardner 等[11]最早提出了肱骨近端內(nèi)側(cè)距支撐理論，并且認(rèn)為內(nèi)側(cè)距缺乏支撐導(dǎo)致復(fù)位丟失。 大量的臨床和生物力學(xué)研究顯示當(dāng)內(nèi)側(cè)距獲得有效支持后，能夠?qū)诡^的塌陷、內(nèi)翻以及復(fù)位丟失，獲得內(nèi)側(cè)距支撐后，肩關(guān)節(jié)預(yù)后也會(huì)更好[12-15]。內(nèi)側(cè)距重建的具體方法包括支撐螺釘技術(shù)、內(nèi)側(cè)小鋼板支撐技術(shù)、自體或異體植骨、骨水泥等。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折，使用內(nèi)側(cè)距支撐螺釘組 Constant 評(píng)分高于無(wú)內(nèi)側(cè)支撐組 ( 79vs.70 )，而且內(nèi)固定失敗率遠(yuǎn)低于無(wú)內(nèi)側(cè)支撐組 ( 3.4%vs.23.1% )[16]。Krappinger 等[13]發(fā)現(xiàn)高齡、局部骨量低、未解剖復(fù)位和缺乏內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐是影響內(nèi)固定手術(shù)的 4 大主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)同時(shí)存在 2 個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，失敗率 8.7%，同時(shí)存在3 個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)失敗率高達(dá) 71.4%，4 個(gè)危險(xiǎn)因素都存在時(shí)，失敗率則為 85.7%。本組患者都是高齡合并局部骨量低，已經(jīng)存在 2 個(gè)危險(xiǎn)因素，因此，必須術(shù)中解剖復(fù)位并通過(guò)內(nèi)側(cè)距螺釘恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐，同時(shí)大量植骨提高局部骨量，所以，本組的鋼板內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于半肩關(guān)節(jié)置換組，這是肱骨近端骨折手術(shù)固定的成功要素。半肩關(guān)節(jié)置換的預(yù)后依賴于大小結(jié)節(jié)的愈合和肩袖功能，同時(shí)如果假體高度過(guò)高、大結(jié)節(jié)位置過(guò)低以及過(guò)度后傾會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良[17]。文獻(xiàn)報(bào)道半肩患者因結(jié)節(jié)畸形愈合、不愈合或吸收導(dǎo)致功能較差的發(fā)生率大概在 20%～40%[18]。因此，本組放置假體時(shí)通過(guò)骨塊高度和軟組織張力來(lái)確定假體高度，同時(shí)通過(guò)角度導(dǎo)向器將后傾角度控制在 20°～30°，從而獲得了比較好的功能預(yù)后，也沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。無(wú)論是鋼板固定還是半肩關(guān)節(jié)置換，對(duì)于老年骨松性肱骨近端骨折術(shù)后必須給予規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，能夠有效減輕患者疼痛，提高術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能[19]。

老年性肱骨近端骨折時(shí)局部骨量十分重要，對(duì)于鋼板內(nèi)固定來(lái)說(shuō)局部骨量直接關(guān)系到內(nèi)固定是否會(huì)失敗、骨折能否愈合等。而對(duì)于半肩關(guān)節(jié)置換來(lái)說(shuō)骨量的多少同樣至關(guān)重要，因?yàn)椋珀P(guān)節(jié)的功能依賴大小結(jié)節(jié)的愈合，骨量的多少也會(huì)影響其愈合。如何評(píng)估肱骨近端局部骨量一直是個(gè)難題。通常評(píng)估骨密度的主要檢查是 DXA，但其主要檢測(cè)的是髖關(guān)節(jié)和腰椎的骨量情況。Tingart 指數(shù)能夠通過(guò)肱骨近端 X 線來(lái)評(píng)估骨量情況，但其需要通過(guò)兩個(gè)平面來(lái)檢測(cè)具體的皮質(zhì)厚度，相對(duì)復(fù)雜[20]。比較準(zhǔn)確的方法是直接通過(guò) Spiral ( Quantitative ) CT 來(lái)檢測(cè)健側(cè)肱骨近端的骨量，但該方法需要特殊的設(shè)備以及會(huì)增加患者輻射劑量。本研究采用的是三角肌結(jié)節(jié)指數(shù)，通過(guò)單平面比較骨皮質(zhì)厚度，當(dāng)比值＜1.4 時(shí)，認(rèn)定肱骨局部的骨量低[4]。本組所有患者年齡＞80 歲，三角肌結(jié)節(jié)指數(shù)都低于 1.4，局部骨量低。增加局部骨量最直接的方法就是植骨，可以選擇自體骨，包括自體髂骨、自體腓骨；也可以選擇同種異體骨。對(duì)于高齡患者普遍都比較排斥使用自體骨，不愿意增加傷口，所以，本組患者都使用了同種異體骨來(lái)填充骨缺損，對(duì)于半肩關(guān)節(jié)置換當(dāng)骨量不足時(shí)可以取棄用的肱骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨來(lái)填充，增加大小結(jié)節(jié)的愈合率。

隨著年齡的增長(zhǎng)，肩袖損傷的概率也會(huì)增加。本組有 75% 的患者都存在部分的肩袖損傷，但未發(fā)現(xiàn)外傷引起肩袖的全層撕裂，其原因可能是暴力被骨折所釋放，反而保護(hù)了肩袖組織。Choo 等[21]也報(bào)道在 10 例的四部分骨折中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)全層破裂的肩袖，其認(rèn)為在肩袖完整的情況下，受到暴力作用時(shí)，肩袖附著的骨塊會(huì)隨著肩袖力的方向產(chǎn)生分離、移位。而缺少肩袖附著的骨塊，則在受到暴力時(shí)，容易產(chǎn)生粉碎的骨折塊，而且很少發(fā)生移位。因此，無(wú)論是鋼板內(nèi)固定還是半肩關(guān)節(jié)置換，肩袖組織的縫合固定能夠穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，減少骨質(zhì)的吸收、防止復(fù)位丟失、骨塊移位、保存骨塊的血供、促進(jìn)骨愈合、提升肩關(guān)節(jié)的功能。本組無(wú)論是鋼板組還是半肩關(guān)節(jié)置換組，都第一時(shí)間用 5#線縫合肩袖組織，既可以幫助牽拉復(fù)位，又方便最后將肩袖固定在鋼板的縫合孔上或?qū)⒓缧溥B同大小結(jié)節(jié)骨塊緊密縫合固定在肩關(guān)節(jié)假體上，這是術(shù)后兩組肩關(guān)節(jié)功能較好、并發(fā)癥較少的重要原因。

綜上所述，對(duì)于高齡 Neer 四部分肱骨近端骨折，采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療均可獲得滿意的臨床療效。對(duì)于四部分骨折合并脫位的高齡患者，建議行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。鎖定鋼板內(nèi)固定并發(fā)癥高于半肩關(guān)節(jié)置換，但是其費(fèi)用低。因此，老年肱骨近端骨折治療時(shí)應(yīng)綜合考慮骨折類型、局部骨量及經(jīng)濟(jì)條件，制訂合適的治療方案。