萬真 陳影

【摘 要】由于政府管理缺位，醫(yī)療價格體系、醫(yī)保體系、監(jiān)管體系的不完善，加之醫(yī)院管理不足，我國公立醫(yī)院公益性弱化，醫(yī)患矛盾、醫(yī)療資源不平衡等問題凸顯，應該從政府、社會、醫(yī)院等方面去推動公立醫(yī)院公益性的回歸。

【關鍵詞】公立醫(yī)院；公益性弱化；原因；回歸途徑

近年來，公立醫(yī)院公益性弱化問題日益凸顯，但伴隨社會經濟文化水平不斷提高，社會對醫(yī)院人文關懷的需要增加，公立醫(yī)院公益性回歸的重要性逐漸凸顯。

一、目前我國公立醫(yī)院公益性弱化的表現(xiàn)

（一）人均醫(yī)藥費用迅速增長，“看病難，看病貴”的問題依然嚴重。一是人均醫(yī)藥費用迅速增長，2018年我國人均醫(yī)藥費用為1685元，以16.1%的增速位列全國第一。二是醫(yī)療資源配置合理性不夠，城鄉(xiāng)醫(yī)療條件的差異加劇看病難的問題。三是醫(yī)藥分離尚處試點階段，藥品差價得負效應在絕大多數(shù)地區(qū)還是由患者承擔，看病貴依然是群眾關注的問題。

（二）過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，醫(yī)患關系緊張。醫(yī)生在診治疾病的過程中擁有絕對的決策權，而市場經濟的沖擊和民營資本的大量涌入，使得部分公立醫(yī)院開始更多關注經濟效益和競爭力，默許或鼓勵醫(yī)生開具不必要的檢查項目，不僅造成了原本不足的醫(yī)療資源的極大浪費，更給醫(yī)院帶來負面影響，醫(yī)患關系長期維持緊張狀態(tài)。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡化的進一步加劇。在經濟利益的驅使下，部分醫(yī)院以追求高收益、高回報為目的，引進高端治療技術以滿足少部分高收入人群的需求，而忽略了其自身服務普通大眾的公益性質，所提供的優(yōu)質低價基本醫(yī)療服務和初級衛(wèi)生保健變少，加劇了醫(yī)療衛(wèi)生資源的不均衡化。

二、我國公立醫(yī)院公益性弱化的原因

（一）外部原因

1.政府政策缺位且補償機制不健全。第一，政府對醫(yī)院投入從根本上決定著醫(yī)院的公立程度，這也正是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的區(qū)別所在。政府多以“給政策不給錢”的方式對公立醫(yī)院進行管理，這種做法嚴重削弱了以政府投入做支撐的公立醫(yī)院的公益屬性。第二，政府對于公立醫(yī)院的補償不到位，補償程序也存在著一定的不足，使得這種外部負效應得不到有效的解決。

2.相關法律法規(guī)不健全。無論是對公立醫(yī)院的監(jiān)管或引導，我國相關的政策法規(guī)都是不健全的，既不能有效地對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督，也難以對醫(yī)院開展有效引導。在醫(yī)務人員監(jiān)管方面，由于缺乏細則性說明，使得“上有政策，下有對策”現(xiàn)象無處不在。

3.醫(yī)療服務價格體系扭曲。一是政府醫(yī)療服務定價過低，醫(yī)療服務政策性虧損嚴重，醫(yī)生的醫(yī)療過程所得與其勞動價值不成正比，為了創(chuàng)收部分醫(yī)生將個人利益凌駕于患者利益至上，借此增加自身的收入。二是在實際醫(yī)療過程中，醫(yī)藥分離仍處于試點階段，藥品收支結余依然是醫(yī)院重要的收入來源，以藥養(yǎng)醫(yī)情況沒有得到有效改善，看病貴的問題依然存在。

4.我國醫(yī)保體系尚不完善。我國目前的醫(yī)保體系仍然存在較大地區(qū)差異和異地就醫(yī)困難等問題，這給醫(yī)務人員的治療行為帶來了一定的限制，同時也給患者所能接受的治療范圍和醫(yī)療水平帶來了一定的局限性。

5.尚未建立健全的監(jiān)督體系。政府把公立醫(yī)院作為事業(yè)單位來控制床位、人員編制，以控制財政經費的支出，另一方面把公立醫(yī)院作為可以自我創(chuàng)收的經營單位來激勵其發(fā)展新技術、新項目，政府對公立醫(yī)院在不同時期的態(tài)度不一，在一定程度上使公立醫(yī)院可以利用自身信息優(yōu)勢規(guī)避政府監(jiān)管。

（二）內部原因

1.醫(yī)院定位不足與管理不當。在政府引導下公立醫(yī)院公益性逐步回歸，但效果不夠明顯。公立醫(yī)院內部缺乏科學的管理機制，存在憑經驗管理現(xiàn)象，管理者延續(xù)陳舊的管理模式，對公立醫(yī)院公益性的思考少，動作少，一味講效益，阻礙了公立醫(yī)院的改革與制度優(yōu)化，公立醫(yī)院的公益性難以彰顯。

2.缺乏有效的激勵機制。我國的公立醫(yī)院對于醫(yī)務人員的激勵并沒有表現(xiàn)在醫(yī)療效率或是醫(yī)療公平上，反而是醫(yī)務人員給醫(yī)院帶來了多少收入成為衡量醫(yī)生績效的最重要標準，這在很大程度上挫傷了醫(yī)護人員的公益積極性。

3.醫(yī)務人員價值觀產生偏差。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生政策和公立醫(yī)院錯位的價值觀定位等因素的影響下，醫(yī)務人員的職業(yè)信仰受到經濟利益的嚴峻考驗。在個人利益的驅使下，醫(yī)務人員將自身利益視為最高利益，把收入最大化作為醫(yī)療的目標，忽視了患者利益，把增加患者的負擔作為自己創(chuàng)收的途徑，不顧大眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需要。

三、我國公立醫(yī)院公益性回歸途徑探討

在政府主導的公益性回歸的過程中，可以從以下方面進行推動。

（一）加大政府投入，建立健全補償機制。第一，政府加大對公立醫(yī)院的財政投入，使其能夠維持正常的運轉，避免因維持自身發(fā)展而發(fā)生營利性轉變。第二，政府根據地區(qū)差異等因素，制定不同的標準向公立醫(yī)院投放資金，形成縱向公平的醫(yī)療資源配置方式。第三，政府要健全補償機制，從補償方式、補償金額、補償程序等方面完善現(xiàn)行補償機制，使之更有利于公立醫(yī)院履行其向社會提供的疾病預防和保健、醫(yī)學科研和醫(yī)學教育等公共衛(wèi)生服務的社會責任。

（二）完善由法律監(jiān)督和社會監(jiān)督共同構成的監(jiān)察體系。一是要不斷健全法律體系，加強法制監(jiān)督。應出臺明確的法律法規(guī)來約束公立醫(yī)院及其醫(yī)務人員的行為，并明確規(guī)定公立醫(yī)院的職能和責任，使對公立醫(yī)院公益性體現(xiàn)的監(jiān)督變得有法可依。二是建立一個由政府工作人員、公眾代表、醫(yī)院工作人員等共同組成的第三方監(jiān)察機構。三是充分運用大眾輿論監(jiān)督、媒體監(jiān)督等方式對醫(yī)院及其醫(yī)務人員的行為進行監(jiān)督，增強患者的自我保護意識，當合法權益受到侵害時應該及時地向有關部門反映，不可縱容或無視。

（三）推動分級診療，不斷完善醫(yī)保體系。一是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，增加社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量，分流病患，并加大投入農村以及偏遠地區(qū)的醫(yī)療機構的建立。二是不斷完善醫(yī)保體系，擴大醫(yī)保的覆蓋范圍，特別是重特大疾病的保障范圍。

（四）增強公立醫(yī)院的自我管理能力。一是要不斷強化自身的公益性，以滿足公共利益的需要為己任，徹底打破以營利為目的的運作方式。二是加強內部監(jiān)督，凸顯監(jiān)察部門的作用，嚴格查處醫(yī)務人員違背職業(yè)操守和職業(yè)道德的行為。三是公立醫(yī)院應該創(chuàng)新管理和運作模式，科學合理的采用不傷及公平性、可及性的方式來維持醫(yī)院的運作。

（五）建立有效的醫(yī)務人員的績效評價機制。修訂完善適合公立醫(yī)院的績效考核體系，將公益性作為重要指標，公益評估的結果與醫(yī)務人員的晉升、薪酬掛鉤，堅持獎懲分明的原則，用外力推動醫(yī)務人員積極、認真、負責地工作。

（六）推動醫(yī)院人文建設，引入醫(yī)務社會工作。醫(yī)學人文關懷是國家衛(wèi)生保健服務的靈魂，而醫(yī)務社會工作是當今衛(wèi)生保健服務體系的重要組成部分。引入醫(yī)務社會工作有助于推動醫(yī)療慈善，緩解醫(yī)患矛盾，為公立醫(yī)院公益性回歸形成強大推力。

合理定位公立醫(yī)院的社會責任和職能，通過加大政府投入、創(chuàng)新地方政府的財務制度、加快醫(yī)療改革步伐、建立健全監(jiān)察體系等有效的途徑，相信公立醫(yī)院公益性淡化和虛化的問題可以得到新一步的有效解決。

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