史 珊，張 磊， 劉豐梅， 李寶志，楊學東

近年來，互聯(lián)網(wǎng)遠程影像診斷方興未艾，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是其中一種被廣泛接受的形式，以某大型醫(yī)院為中心，輻射到基層醫(yī)院，通過合理配置優(yōu)勢資源、提高基層醫(yī)療水平及工作效率，給基層醫(yī)院及老百姓提供了很多便利[1-3]。由于基層醫(yī)療水平參差不齊，隨著醫(yī)聯(lián)體發(fā)展及規(guī)模的擴大，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像質(zhì)量的評估及控制就愈發(fā)重要。本研究旨在評估中關(guān)村華醫(yī)移動醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新研究院旗下華醫(yī)民生影像中心遠程影像診斷胸部X線攝片質(zhì)量及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 在華醫(yī)民生影像中心遠程影像診斷系統(tǒng)中，選取其圍場縣醫(yī)學影像診斷基地自2017-01至2018-05的胸部后前位DR圖像，每個月根據(jù)月總檢查數(shù)由在線隨機數(shù)生成器生成20個隨機數(shù)進行評估，若病例無效，則再生成一組隨機數(shù)進行選取，直至20個；共計17個月，收集340例患者胸部X線片?；颊咂骄?56.3±22.0)歲，女157例，男183例。

1.2 方法 對340例胸部X線片進行圖像質(zhì)量評分，分析評分的一般特征；收集可能影響圖像質(zhì)量的因素，例如設(shè)備、技師、患者、加入醫(yī)聯(lián)體時間等方面的因素，采用多元線性回歸分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 圖像質(zhì)量評分 評分標準依據(jù)歐洲共同體組織(CEC)出版的《放射診斷攝影影像的質(zhì)量標準》[4]，其中胸部后前位評分標準有十項：(1)攝片時深吸氣(由橫膈上的肋骨位置評價—第6前肋或第10后肋)并暫停呼氣；(2)胸廓兩側(cè)對稱性顯示，由兩側(cè)鎖骨中點至胸椎棘突間距是否一致來確定；(3)肩胛骨邊緣在肺野之外；(4)兩側(cè)整個肺邊界及橫膈上整個肋骨骨架顯示；(5)整個肺部的血管影清晰顯示，特別是末梢血管；(6)氣管和鄰近的支氣管清晰顯示；(7)心臟和主動脈的邊緣清晰顯示；(8)橫膈和兩側(cè)的肋膈角清晰顯示；(9)心后肺和縱隔可見；(10)通過心臟影像脊柱可見。每項各1分，總分最高10分。由廣安門醫(yī)院放射科5年以上工作經(jīng)驗的一名醫(yī)師及一名技師共同協(xié)商評分。

1.3.2 甲、乙、丙級片和廢片比例 根據(jù)《全國放射科QA、QC學術(shù)研討會紀要》的評定標準[5]對甲、乙、丙級片和廢片進行評定。(1)甲級片：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對稱，肩胛骨位于雙肺野以外，能看清第1～4胸椎椎體及椎間隙，下半部分胸椎和心臟后的肺紋理隱約可見，肺紋理、肋骨、膈肌清晰可見，沒有移動模糊影，雙側(cè)胸廓肺野、肋膈角包括在照片內(nèi)，膠片兩緣與胸廓間的距離相等。(2)乙級片：位置正確，圖像清晰度可，基本符合診斷要求，與甲級片相比有1項缺陷，但不影響診斷。(3)丙級片：與甲級片比有2項缺陷，但尚能診斷。(4)廢片：存在1或2項以上缺陷導(dǎo)致無法診斷。

1.3.3 可疑的因素 (1)設(shè)備因素：抽樣內(nèi)所有衛(wèi)生所均使用同一型號設(shè)備，為新華XHX300B，使用年限基本一致，無顯著性差異；(2)技師情況：包括受教育年限(以年為單位)、工作年限(以年為單位)等；(3)患者年齡；(4)加入醫(yī)聯(lián)體的時間(以年為單位)。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量情況 加入醫(yī)聯(lián)體后，DR圖像質(zhì)量隨著時間的延長評分質(zhì)量越來越高(表1)；各項評分標準中，第1、2、3、10項評分較低(表2)。甲、乙、丙級片及廢片的評定情況：甲級片8例(2.4%)，乙級片79例(23.2%)，丙級片237例(69.7%)，廢片16例(4.7%)。

時間平均值最大值最小值2017-017.3±1.0952017-026.8±2.2922017-037.4±1.7922017-047.6±0.8962017-058.4±0.81072017-067.8±1.0962017-077.4±0.9952017-087.8±0.81062017-098.0±1.01072017-108.0±0.8972017-117.8±1.7922017-127.9±0.7962018-017.6±1.1952018-028.2±0.8972018-037.5±1.4942018-048.7±0.81072018-058.6±1.2105

評分項平均值10.8±0.420.4±0.530.2±0.441.0±0.250.9±0.361.0±0.271.0±0.181.0±0.190.9±0.3100.8±0.4

注：各個評分項的最小值均為0，最大值均為1

2.2 影響因素 圖像評分總分與加入醫(yī)聯(lián)體的時間長度及患者年齡顯著相關(guān)，其中加入醫(yī)聯(lián)體時間長度與圖像評分總分呈正方向變化，即加入時間越長，圖像評分總分相對越高；而患者年齡與圖像質(zhì)量總分呈負方向變化，即患者年齡越大，所得到的圖像評分總分相對越小。圖像評分總分與技師的受教育年限、工作年限無關(guān)(表3)。

表3 圖像評分總分影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 圖像質(zhì)量評分情況 DR圖像質(zhì)量對影像診斷有非常重要的意義，如果圖像質(zhì)量差，會影響圖像的清晰度及對比度，進而影響診斷甚至不能診斷，而好的圖像質(zhì)量不同組織結(jié)構(gòu)對比清晰，更有助于診斷、提高平片檢出率及診斷符合率[6]。經(jīng)檢索，本研究是國內(nèi)首次通過遠程的方式，對某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的胸部X線圖像進行圖像質(zhì)量分析。

本研究統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1、2、3、10項評分較低，第2、3項最低，可見是攝片中較為普遍的問題。第1、2、3項與患者擺位及配合程度相關(guān)，其中第1項部分患者吸氣不足，一部分可能由于年齡、肥胖、心肺功能等問題不能配合，極少數(shù)為未屏住呼吸；另外可能與技師與患者的溝通有關(guān)，提前告知患者、特殊患者進行呼吸訓練，有助于患者深吸氣并屏住呼吸。第2、3項中胸廓是否對稱、肩胛骨邊緣是否在肺野之外則主要與技師的擺位有關(guān)。雖然第2、3項分值隨時間推移呈波動性上升，但鑒于評分的平均值仍遠低于其他各項評分，因此是在今后的工作中需要特別注意及持續(xù)改進的。第10項分值低的原因，多與攝影條件不合理有關(guān)，使得影像密度對比度欠佳。雖然DR的曝光參數(shù)已設(shè)定好，但日常工作中，患者體型、胖瘦不一，應(yīng)該根據(jù)具體情況對曝光參數(shù)進行調(diào)整[7,8]，以獲得最佳的對比度，為診斷提供良好的圖像。

根據(jù)甲、乙、丙級及廢片標準評定，甲級片僅占2.4%,而廢片率則達4.7%。甲級片少的主要原因為人為因素，擺位欠佳，因此要加強技師基本功的訓練，規(guī)范攝片擺位；廢片產(chǎn)生的主要原因則為攝影條件不合理、曝光不足或曝光過度，使得圖像對比度極差，不能診斷，所以要加強技師對攝像參數(shù)的掌握及調(diào)整，督促其提高業(yè)務(wù)水平。另外，在評分過程中，發(fā)現(xiàn)有少部分患者有體外異物，多為項鏈、胸罩等，因此技師在工作中應(yīng)要求患者尤其是女性患者去掉項鏈、胸罩等異物，同時做好解釋工作，以取得患者的配合[9]。

3.2 圖像質(zhì)量的影響因素分析 本研究胸部DR圖像質(zhì)量影響因素多元線性回歸分析顯示圖像質(zhì)量與加入醫(yī)聯(lián)體的時間長度有關(guān)，呈正方向變化，說明隨時間的延長，圖像質(zhì)量呈波動性上升。這個結(jié)果的出現(xiàn)可能是由于接入遠程影像系統(tǒng)后，原有工作流程發(fā)生變化，技師攝片不合適，遠程報告醫(yī)師會通過微信群或電話等進行反饋，通過這種效率不太高的方式，緩慢地提高攝片質(zhì)量。

同時，也發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量與患者年齡有關(guān)，呈負方向變化，即患者年齡越大，所得到的圖像評分總分相對越小，但是回歸系數(shù)極小，僅0.006，即患者年齡每增加1歲，圖像質(zhì)量總分減少0.006。本研究隨機選取的病例中老年人居中，其中50歲以上占75.9%，推測為隨著年齡的增加，患者在呼吸配合度方面稍差所致。

圖像質(zhì)量與技師的受教育年限、工作年限無關(guān)，分析其原因，胸片的拍攝技術(shù)難度相對較低，經(jīng)過短時間的培訓，技師均能掌握。

雖然DR胸部X線片中仍存在諸多問題，但整體來看，絕大多數(shù)圖像對心肺及縱隔顯示較好，對比度可，對診斷沒有太大影響，仍能符合診斷要求：一方面，說明了整體工作仍符合診療規(guī)范；另一方面也得益于數(shù)字化攝影的優(yōu)勢，數(shù)字圖像分辨率高、灰階度廣，同時可用計算機軟件窗口技術(shù)進行窗寬窗位的調(diào)整[10]。

醫(yī)聯(lián)體和遠程影像是一種新興的工作方式，有很多問題需要解決，與傳統(tǒng)放射科內(nèi)部的質(zhì)控活動類似，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的質(zhì)控也應(yīng)該常抓不懈，在今后的工作中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，上級醫(yī)院與基層醫(yī)院必須加強互動和質(zhì)控。建議做到以下幾點：(1)制定明確的各個部位攝片的質(zhì)控標準、進行定期抽查與檢查；(2)加強技師工作的監(jiān)督與技能培訓；(3)并注意提高技師與患者的溝通技巧，以進一步提高攝片質(zhì)量。