龔華渠，星麗娜，代雪梅，汪海洋

目前，非親屬腎源稀缺，活體親屬供腎移植成為治療腎衰竭患者終末期的最佳方法。保護(hù)好供腎功能的同時(shí)，怎樣保護(hù)好供腎者殘余腎臟功能，同樣不容忽視。在眾多腎臟損傷因素中，圍術(shù)期由于種種原因引起的機(jī)體炎性反應(yīng)對(duì)腎功能的損傷得到學(xué)者們的認(rèn)可。本研究旨在探討右美托咪啶對(duì)供腎者圍術(shù)期炎性介質(zhì)(TNF-α、IL-6，IL-10)及手術(shù)后早期腎功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 經(jīng)原成都軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。選擇原成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)院泌尿外科2015-01至2017-12所有符合親屬供腎標(biāo)準(zhǔn)[1]的40例供腎者，隨機(jī)分為右美托咪啶組(20例)和對(duì)照(生理鹽水)組(20例)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。供腎者男16例，女24例，年齡26～45歲，體重43～73 kg，身體健康，無(wú)肝炎、結(jié)核、腫瘤等活動(dòng)性感染，無(wú)糖尿病、高血壓病等，一般狀況良好；雙腎功能及形態(tài)正常。單側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率均在 42%以上[1]。

組別男/女年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(h)拔管時(shí)間(min)右美托咪啶組7/1335.7±4.253.9±5.22.6±0.45.6±1.6對(duì)照組9/1137.3±3.856.1±5.62.8±0.37.2±1.3

1.2 麻醉處理 所有供腎者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。入室后均行心電監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)血壓及SpO2測(cè)定，開(kāi)放上肢外周靜脈，Allen試驗(yàn)陰性后，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，用于連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及抽動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。全部供腎者均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥依次給予咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，行氣管插管，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)正常后固定氣管導(dǎo)管。后接麻醉機(jī)(FabiusGS)機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～14次/min，監(jiān)測(cè)PetCO2(呼氣末二氧化碳分壓)并維持在30～40 mmHg[6]。術(shù)中麻醉維持：吸入七氟醚，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/(kg·h)。術(shù)中液體以晶膠(林格液：萬(wàn)汶)比3∶1輸注，尿量大于100 ml/h。術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)，維持在40～60之間。右美托咪啶組于誘導(dǎo)前10～15 min內(nèi)恒速泵注右美托咪啶1 μg/kg(新晨藥業(yè)，200 μg稀釋至50 ml, 4 μg/ml)，后恒速泵注0.5 μg/(kg·h)，術(shù)畢前30 min停藥。對(duì)照組以同法給予相同容量生理鹽水。術(shù)中心率和血壓用阿托品與多巴胺調(diào)節(jié)控制。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)畢即刻(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)各時(shí)間點(diǎn)采左肘靜脈血6 ml，離心機(jī)離心10 min (轉(zhuǎn)速設(shè)定為3000 r/min)，置于-80 ℃低溫保存血清備用，ELISA 法檢測(cè)TNF-α、IL-6和IL-10濃度；用全自動(dòng)生化分析檢測(cè)T1、T3、T4BUN、Cr濃度。所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。記錄誘導(dǎo)前、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min患者HR、MAP，SpO2變化；比較兩組術(shù)中丙泊酚用量；并按Ramsay標(biāo)準(zhǔn)(1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡、聽(tīng)從指令；4分，睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，呼喚不醒。2分，優(yōu)；3～4分，良；1分、5～6分，差)行術(shù)后1 h、2 h、4 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分。

2 結(jié) 果

整個(gè)麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)過(guò)程均順利。右美托咪啶組2例供腎者在泵注完負(fù)荷劑量右美托咪啶后，心率低至50次/min，給予阿托品0.5 mg后升至60次/min以上，無(wú)一例用多巴胺。右美托咪啶組較對(duì)照組T3和T4血清BUN和Cr均明顯降低(P<0.05，表2)。兩組TNF-α、IL-6、IL-10插管前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在T2-T4各時(shí)相點(diǎn)右美托咪啶組TNF-α、IL-6均明顯低于對(duì)照組，而IL-10顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表3)。右美托咪啶組與對(duì)照組比較，拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min患者HR、MAP均明顯降低，而SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。右美托咪啶組術(shù)中丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)Ramsay評(píng)分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)

組別右美托咪啶組對(duì)照組BUN(mmol/L) T15.23±1.685.13±1.71 T36.41±1.23①9.24±1.25 T46.62±1.30①8.41±2.4Cr(μmol/L) T169.5±8.571.6±8.9 T398.2±4.7①111.4±5.1 T4104.4±6.2①119.5±8.2

注：麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)畢即刻(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)；與對(duì)照組比較，①P<0.05

組別T1T2T3T4右美托咪啶組 IL-62.85±0.758.23±2.46①24.07±3.63①31.16±5.78① TNF-α12.36±3.4815.94±4.87①30.68±7.75①51.42±10.19①② IL-1011.27±2.1037.41±4.15①46.57±6.46①81.35±10.63①對(duì)照組 IL-63.05±0.8128.35±3.8993.42±15.21138.51±24.86 TNF-α13.40±4.1761.12±8.07111.45±19.84164.37±21.39 IL-1010.53±1.7213.37±2.3018.36±3.5135.63±4.38

注：麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)畢即刻(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)；與對(duì)照組比較，①P<0.05

組別誘導(dǎo)前拔管即刻拔管后2min拔管后5min右美托咪啶組 HR(次/min)73.4±6.276.4±6.4①78.2±5.3①75.3±5.7① MAP(mmHg)81.4±7.483.7±6.1①82.8±7.7①81.3±6.9① SpO2(%)98.6±2.395.4±2.596.7±2.897.5±2.3對(duì)照組 HR(次/min)74.5±6.989.5±7.988.2±8.787.3±8.1 MAP(mmHg)80.3±6.797.5±9.696.4±8.494.7±7.5 SpO2(mmHg)97.3±1.797.3±2.697.5±2.398.6±1.3

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

組別丙泊酚(mg)術(shù)后Ramsay評(píng)分1h2h4h右美托咪啶組503.1±20.6①2.3±0.4②2.1±0.3②1.8±0.2②對(duì)照組643.7±30.52.1±0.31.9±0.11.7±0.2

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05，②P>0.05

3 討 論

目前，人們通過(guò)供、受者手術(shù)緊密銜接來(lái)縮短供腎缺血時(shí)間，低溫，HCA液及時(shí)灌注等多種途徑對(duì)供腎功能進(jìn)行了很好的保護(hù)[2]。但怎樣保護(hù)好供腎者殘余腎臟功能，同樣不容忽視。事實(shí)上，由于手術(shù)側(cè)臥體位對(duì)殘余腎臟的壓迫、麻醉操作刺激及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，致使機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)；促使機(jī)體免疫細(xì)胞分泌各種炎性因子表達(dá)失衡，參與了腎功能及組織損害的全過(guò)程[3]。保護(hù)好供腎者殘余腎功能也是我們麻醉醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)久的課題。

右美托咪啶是一種新型的、高選擇性新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有抑制交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、呼吸抑制輕微、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛用于ICU鎮(zhèn)靜及麻醉輔助用藥，并具有一定的器官保護(hù)作用[4,5]。大鼠腎缺血再灌注模型研究顯示，右美托咪啶可以通過(guò)降低細(xì)胞凋亡、機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕機(jī)體腎缺血-再灌注損傷[6]。王剛等[7]早前研究顯示：活體腎移植供者在全麻拔管期(手術(shù)結(jié)束前10 min)給予供腎者0.5 μg/kg右美托咪啶可明顯降低心血管反應(yīng)和躁動(dòng)發(fā)生率，同時(shí)有早期術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)殘腎功能的影響沒(méi)有研究。

IL-6是創(chuàng)傷應(yīng)激期的主要炎性因子，組織損傷后短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血液循環(huán)參與組織器官的損傷，并與手術(shù)創(chuàng)傷大小及術(shù)后的一些并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。TNF-α是早期由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，在結(jié)合特異TNF-R后，將信號(hào)傳遞給受體胞內(nèi)的相關(guān)信號(hào)蛋白，促進(jìn)多種炎性因子基因表達(dá)，刺激IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)的釋放，引起炎性反應(yīng)瀑布式放大效應(yīng)，損傷腎小球、腎小管及腎內(nèi)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，在腎缺血再灌注損傷中起著重要的作用[8]。IL-10是潛在的抗炎因子和免疫調(diào)節(jié)因子，通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞激活、釋放等多種途徑，抑制促炎細(xì)胞因子相應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄、翻譯和表達(dá)，減少TNF-α的分泌，即在炎性反應(yīng)的瀑布效應(yīng)中，從不同環(huán)節(jié)抑制促炎介質(zhì)的釋放和表達(dá)，調(diào)節(jié)促炎/抗炎平衡，發(fā)揮抗炎和細(xì)胞保護(hù)作用[9,10]。本研究顯示，對(duì)照組T2、T3、T4較T1時(shí)IL-6、TNF-α明顯升高，但明顯低于同時(shí)相點(diǎn)的右美托咪啶組。A、B兩組IL-10 在T2、T3、T4較T1時(shí)升高，但右美托咪啶組IL-10明顯高于同時(shí)相對(duì)照組。

尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)是常用、公認(rèn)的評(píng)價(jià)機(jī)體腎臟功能的指標(biāo)，能夠客觀反映腎功能受損情況。本研究顯示：術(shù)后24 h和48 h，與對(duì)照組相比，右美托咪啶組BUN及Cr明顯降低，顯示右美托咪啶在此類(lèi)手術(shù)中減輕殘余腎臟損害，具有一定的腎臟功能保護(hù)作用。其機(jī)制可能為，在應(yīng)激狀態(tài)下右美托咪啶抑制交感，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)循環(huán)穩(wěn)定，與對(duì)照組比較，右美托咪啶組可以減少TNF-α、IL-6，升高IL-10水平，即平衡機(jī)體促炎/抗炎平衡，減少過(guò)度炎性反應(yīng)對(duì)殘余腎臟功能的損傷。研究表明[11]，右美托咪啶還可以作用于α2受體抑制腎素-血管緊張素，影響抗利尿激素生成，產(chǎn)生利尿作用，可對(duì)供者術(shù)后殘腎功能保護(hù)。

綜上所述，在親屬供腎手術(shù)麻醉過(guò)程中使用右美托咪啶對(duì)供腎者手術(shù)后早期殘腎的功能有一定的保護(hù)作用。其機(jī)制可能與右美托咪啶抑制機(jī)體交感活性、減少應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體促炎/抗炎，以及一定的利尿作用有關(guān)。但本研究觀察時(shí)間不長(zhǎng)，右美托咪啶對(duì)于供腎者殘余腎功能遠(yuǎn)期影響也有待進(jìn)一步的研究。