沙德潛，張偉偉，劉洪琪

頸部深度燒傷創(chuàng)面愈合后，頸部無法使用彈力套壓迫抑制瘢痕且頸部為活動(dòng)部位血運(yùn)豐富，因此，頸部深度燒傷后往往瘢痕增生攣縮嚴(yán)重，致頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重患者還可引起頸椎、胸椎曲度變化[1]。深度燒傷后的頸部瘢痕增生攣縮畸形常需行松解瘢痕、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)改善功能，但針對大面積燒傷患者因全身皮膚燒傷后存在瘢痕增生，正常未燒傷皮源欠缺而致患者全身無適合大小的正常皮瓣修復(fù)頸部瘢痕攣縮畸形，往往需行皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合自體中厚皮移植或全身無轉(zhuǎn)移皮瓣條件的直接行中厚皮移植的方法以解決頸部瘢痕攣縮問題，但該術(shù)式供皮區(qū)及供瓣區(qū)往往遺留明顯瘢痕增生。針對上述情況，近年來武警特色醫(yī)學(xué)中心燒傷整形科采取持續(xù)負(fù)壓吸引(continuous negative pressure aspiration,VSD)，聯(lián)合人工真皮支架、刃厚頭皮移植修復(fù)頸部瘢痕攣縮畸形，該方案在保證愈后外觀及功能的同時(shí)，解決了患者自體皮瓣欠缺或自體中厚皮源不夠的問題，同時(shí)避免了傳統(tǒng)方法供瓣區(qū)或供皮區(qū)瘢痕增生情況。本研究旨在探討VSD聯(lián)合人工真皮支架、刃厚頭皮移植在改善大面積燒傷頸部瘢痕攣縮中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 2013-06至2017-12，應(yīng)用VSD聯(lián)合人工真皮支架、刃厚頭皮移植治療的頸部瘢痕攣縮畸形患者42例(其中男30例，女12例)為觀察組，并在武警特色醫(yī)學(xué)中心燒傷整形科近4年出院患者中隨機(jī)選擇同期瘢痕松解行皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合自體中厚皮移植的36例(男28例，女8例)作為對照組。兩組患者年齡20～55歲，觀察組平均(34.4±5.6)歲，對照組平均(32.5±5.4)歲，兩組均為大面積燒傷后頸部瘢痕增生攣縮畸形，且創(chuàng)面愈合1年以上，頸部瘢痕處于穩(wěn)定期，瘢痕無紅腫、破潰。兩組所選患者手術(shù)前因頸部瘢痕攣縮均致頸部后仰下頜角與頸部縱軸角度≤60°，左右旋轉(zhuǎn)角度≤60°。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，患者平躺后背部墊高約10 cm，術(shù)區(qū)消毒后切開松解頸部瘢痕組織至深筋膜層，使頸部攣縮瘢痕徹底松解至頸部后仰呈過伸位，術(shù)中出血予徹底止血，予雙氧水、生理鹽水、抗生素鹽水沖洗術(shù)區(qū)。觀察組創(chuàng)面覆蓋已打好孔的人工真皮支架，釘皮釘固定人工真皮支架，外覆創(chuàng)面形狀負(fù)壓引流裝置，釘皮釘固定負(fù)壓邊緣，予無菌負(fù)壓貼膜覆蓋負(fù)壓并超出負(fù)壓邊緣2 cm以上，將負(fù)壓引流管接通到負(fù)壓裝置，負(fù)壓值維持在125 mmHg，術(shù)后每日生理鹽水沖洗負(fù)壓以沖洗術(shù)區(qū)避免負(fù)壓裝置堵塞影響負(fù)壓效果，連續(xù)吸引1周后去除負(fù)壓及人工真皮支架外膜，再次碘伏消毒，可見創(chuàng)面上有一層薄肉芽，此時(shí)人工真皮支架已覆蓋于創(chuàng)面，從頭部取刃厚皮片，清洗干凈后覆蓋于負(fù)壓吸引后創(chuàng)面，皮片外再次安置新負(fù)壓，術(shù)后繼續(xù)負(fù)壓吸引約1周，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后7 d去除負(fù)壓換藥至皮片成活。

對照組在頸部瘢痕徹底松解后，先結(jié)合患者自身周邊皮瓣條件轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋部分創(chuàng)面，仍有部分皮瓣無法覆蓋的創(chuàng)面在身體其他部位取中厚皮覆蓋，中厚皮覆蓋創(chuàng)面予打包加壓固定，皮瓣處覆蓋酒精紗布、紗墊包扎固定，皮瓣供瓣區(qū)取刃厚頭皮植皮，打包固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣處48 h換藥，以后隔日換藥至皮瓣成活，供瓣區(qū)及所植中厚皮術(shù)打包處術(shù)后7 d換藥，以后隔日換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)及術(shù)后1年復(fù)查觀察頸部瘢痕松解后頸部伸縮情況，頸部術(shù)區(qū)、供皮區(qū)瘢痕增生情況及治療費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為(17.48±1.52)d，對照組創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為(13.36±2.06)d，兩組患者在創(chuàng)面平均愈合時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 隨訪頸部瘢痕攣縮情況 兩組治療后患者頸部瘢痕攣縮畸形得以改善，頸部功能得以改善，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后1年隨訪，觀察組頸部后仰下頜角與頸部縱軸角度及頸部左右旋轉(zhuǎn)角度較創(chuàng)面愈合時(shí)均縮小，對照組頸部后仰下頜角與頸部縱軸角度及頸部左右旋轉(zhuǎn)角度較創(chuàng)面愈合時(shí)均縮小，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

2.3 術(shù)后隨訪頸部術(shù)區(qū)功能情況 1年后隨訪觀察組頸部術(shù)區(qū)所植皮片質(zhì)地柔軟、平坦、手指輕捏有彈性，頸部后仰、左右活動(dòng)均良好，但皮片顏色與周圍正常皮膚略有差異。對照組頸部術(shù)區(qū)所植皮片及轉(zhuǎn)移皮瓣質(zhì)地柔軟、平坦、手指輕捏有彈性，頸部后仰、左右活動(dòng)均良好，所植皮片與周圍正常皮膚顏色差異較觀察組小，但轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)區(qū)皮瓣略臃腫，略高出周圍皮膚。

2.4 供皮區(qū)瘢痕情況 觀察組供皮區(qū)均為頭部，供皮區(qū)平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(7.42±0.54)d，供皮區(qū)無瘢痕增生，供皮區(qū)無破潰、瘙癢等癥狀；對照組取中厚皮處創(chuàng)面愈合時(shí)間為(13.82±2.16)d，且供皮區(qū)可見明顯瘢痕，色暗紅，略突出皮膚表面，個(gè)別患者短期內(nèi)有不同程度瘢痕破潰及瘙癢等癥狀；兩組在供皮區(qū)愈合時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.5 治療費(fèi)用 觀察組平均治療費(fèi)用為(6.85±0.43)萬元，對照組平均治療費(fèi)用為(3.27±0.34)萬元，觀察組治療費(fèi)用明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

觀察指標(biāo)觀察組(n=42)對照組(n=36)下頜角與頸部縱軸角度(°)135±3.24133±3.62頸部左右旋轉(zhuǎn)角度(°)150±4.34147±3.281年后下頜角與頸部縱軸縮小角度(°)6.21±2.345.96±2.531年后頸部左右旋轉(zhuǎn)縮小角度(°)5.82±2.165.74±2.08

3 討 論

VSD為一種新的創(chuàng)面處理方法，是利用負(fù)壓吸引原理，封閉傷口并使之形成密閉真空環(huán)境，從而減少傷口暴露、促進(jìn)滲液引流、促進(jìn)細(xì)胞及肉芽組織向壓力性生長、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]。自1993 年Wim Fleis-ehmann等首次將其應(yīng)用于創(chuàng)面治療后[3]，具有減輕局部組織水腫、增加創(chuàng)周血流量、清除細(xì)菌、促進(jìn)肉芽組織形成及加速創(chuàng)面愈合等特點(diǎn)[4，5]，使其逐漸成為治療各種難愈合創(chuàng)面如褥瘡、糖尿病足、下肢靜脈潰瘍治療等的首選方法。近年來，應(yīng)用VSD聯(lián)合自體皮移植改善燒傷后瘢痕攣縮畸形的方法也逐漸被廣泛應(yīng)用，但對于大面積燒傷，因其自體皮源缺乏，往往全身欠缺合適的自體中厚皮源修復(fù)燒傷后的瘢痕攣縮畸形，如直接應(yīng)用刃厚皮，因刃厚皮缺乏彈性，且移植后后期瘢痕攣縮較重，因而治療效果往往不甚理想。因此，臨床上需要尋找一種合適的真皮替代物替代真皮組織，進(jìn)而移植刃厚皮于該替代物上以避免后期瘢痕攣縮。

人工真皮支架是Yannas和Burke在1980年發(fā)明的雙層結(jié)構(gòu)真皮替代物，其主要成分是來源于豬腱的無末端膠原蛋白，能充當(dāng)人體皮下組織的支架結(jié)構(gòu)[6-8]。膠原蛋白的上層為硅膠膜，可以保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌侵入起到抗感染的作用，另外也可防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)，使創(chuàng)面保持濕潤，利于肉芽組織生長；下層為膠原蛋白海綿，該蛋白能附著于各類組織或器官處，用于暫時(shí)代替缺損的真皮，同時(shí)使周圍組織及創(chuàng)面基地的纖維母細(xì)胞和新生血管能長入其中，逐漸替代膠原蛋白海綿，將其置換成類似真皮的組織。在此支架上植皮能防止刃厚皮移植后的攣縮問題，基于人工真皮支架的該特點(diǎn)，使其在治療瘢痕上也效果顯著[9-11]。

基于VSD及人工真皮支架的上述特點(diǎn)，且結(jié)合大面積燒傷患者自體皮源缺乏的特點(diǎn)，我科室以患者頭皮為供皮區(qū)，將封閉負(fù)壓引流聯(lián)合人工真皮支架應(yīng)用于大面積燒傷頸部瘢痕攣縮的患者。該術(shù)式為一期松解瘢痕徹底止血后將人工真皮支架適當(dāng)打孔后覆蓋創(chuàng)面，固定人工真皮支架后安置負(fù)壓引流裝置，術(shù)后VSD使人工真皮支架緊貼于創(chuàng)面，同時(shí)因人工真皮支架已打孔留有引流孔，可及時(shí)引流滲液、使創(chuàng)面纖維母細(xì)胞、肉芽組織及血管更易于生長于真皮支架內(nèi)。1周后二期植刃厚皮于人工真皮支架上再次負(fù)壓吸引促進(jìn)皮片成活。因手術(shù)分兩次進(jìn)行，首次手術(shù)使創(chuàng)面徹底止血二期再植皮可避免因止血不徹底而一期植皮導(dǎo)致皮片下有淤血而影響皮片成活，同時(shí)一期行負(fù)壓吸引可使瘢痕松解后組織更加平整，更有利于皮片成活。同時(shí)人工真皮支架的存在又解決了刃厚皮后期攣縮的問題，因此取得了良好的療效。

本研究表明，與對照組比較，觀察組在松解瘢痕效果及后期植皮區(qū)皮片質(zhì)地、瘢痕攣縮問題上均與對照組無明顯差異，但因觀察組所取皮片為刃厚頭皮，供皮區(qū)均無瘢痕增生，而對照組供皮區(qū)均有不同程度的瘢痕增生影響外觀，同時(shí)供皮區(qū)瘢痕伴有不同程度瘙癢，影響患者生活質(zhì)量。觀察組因手術(shù)分兩次進(jìn)行，在創(chuàng)面愈合時(shí)間較傳統(tǒng)治療方法的對照組要長，同時(shí)因VSD及人工真皮支架的使用，在治療費(fèi)用上也較對照組高。但針對大面積燒傷頸部瘢痕攣縮的患者，傳統(tǒng)手術(shù)方法因受限于自體皮源欠缺往往使功能不能達(dá)到有效改善，因此應(yīng)用VSD聯(lián)合人工真皮支架、自體刃厚頭皮的方法對該類患者不失為一種有效的方案。