張歆薇 崔香淑

摘 要：目的：為了更深入地了解護(hù)理臨床決策能力這一概念，并且為培養(yǎng)護(hù)理人才臨床決策能力提供參考。方法：運(yùn)用Rodgers演化概念分析法分析臨床護(hù)理決策能力的概念。結(jié)果：在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結(jié)果與意義和評(píng)測指標(biāo)等。結(jié)論：通過對(duì)護(hù)理臨床決策能力的概念分析，正確理解、識(shí)別或干預(yù)護(hù)理臨床決策能力，有助于未來繼續(xù)深入開展其在護(hù)理領(lǐng)域中的相關(guān)研究。

關(guān)鍵詞：臨床決策能力;概念分析;Rodgers演化概念分析法

中圖分類號(hào)：R4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2019）12-0186-02

0 引言

護(hù)理臨床決策作為護(hù)理專業(yè)決策的重要組成部分[1]，它也是臨床護(hù)理綜合技能的重要部分[2]。而概念分析是一種澄清涉及多個(gè)學(xué)科且應(yīng)用廣泛但含義模糊的概念，的方法[3]。其中以羅杰斯演化概念分析方法應(yīng)用較為廣泛，羅杰斯演化概念分析方法的最大優(yōu)點(diǎn)是它能系統(tǒng)地檢索已有的研究文獻(xiàn)，在前人研究的基礎(chǔ)的上，總結(jié)和整合出更加完善的內(nèi)容[4]。本研究在現(xiàn)有文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結(jié)果與意義和評(píng)測指標(biāo)，而更深入理解護(hù)理臨床決策能力，以期日后為護(hù)理教育者培養(yǎng)護(hù)生臨床決策能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“臨床決策能力”和“Clinical decision making”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索文獻(xiàn)后提示該概念與“clinic judgement skill”相關(guān)，繼而擴(kuò)大檢索詞進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入

將護(hù)理相關(guān)的臨床決策能力為主要研究內(nèi)容，并涉及臨床決策能力概念的演變、定義性特征、先決條件及影響因素、結(jié)果與意義、近義詞以及評(píng)測指標(biāo)的文獻(xiàn)作為納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后保留50篇中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)分析

本文運(yùn)用Rodgers演化概念分析法分析護(hù)理臨床決策能力的概念。從概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結(jié)果與意義、近義詞及評(píng)測指標(biāo)等方面分析護(hù)理臨床決策能力，并指出該概念進(jìn)一步研究的方向。

2 概念分析

2.1 概念的演變

在上世紀(jì)30年代，“決策”這一概念被斯特恩和巴納德等人引入到管理理論當(dāng)中。17年后，赫伯特·西蒙首次闡述了決策應(yīng)作為管理的首要職能，即管理決策職能[5]。決策是指從兩個(gè)或多個(gè)備選方案中選擇一個(gè)選項(xiàng)的過程，突出顯示未來行動(dòng)的計(jì)劃和決策，強(qiáng)調(diào)決策是從一系列備選方案中選擇最佳方案的過程[6]。Donald與Higuchi提出，臨床決策是一種集中闡述患者問題并選擇合適的治療方法的行為過程[7]。20世紀(jì)70年代護(hù)理界開始了對(duì)決策的研究[7]。

2.2 定義性特征

Roche提出，護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士利用專業(yè)理論知識(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)價(jià)的過程。這是由護(hù)士和病人的互動(dòng)作出的判斷。護(hù)理臨床決策是護(hù)士在臨床實(shí)踐中運(yùn)用批判性思維，格局現(xiàn)象、情境或問題的目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，制定和作出決策并付諸實(shí)施的思維和行為過程。它是護(hù)理專業(yè)決策的一個(gè)重要組成部分，在護(hù)理臨床實(shí)踐中作出的專業(yè)決斷，是理論在實(shí)踐中的應(yīng)用，是行為與思維的統(tǒng)一，是運(yùn)用評(píng)判性思維的實(shí)踐過程，也是在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)評(píng)判性思維的一個(gè)完整又程序繁雜的過程[5]。當(dāng)面對(duì)多種的決策困擾時(shí)，它能幫助護(hù)理人員為患者選出一個(gè)最優(yōu)解。

2.3 先決條件與影響因素

2.3.1 先決條件

根據(jù)護(hù)理臨床決策能力的概念以及結(jié)構(gòu)要素，將護(hù)理臨床決策能力的先決條件界定為：評(píng)判性思維能力、發(fā)覺隱患能力、決策實(shí)施能力以及總結(jié)反饋能力。

2.3.2 影響因素

影響護(hù)理臨床決策能力的因素非常復(fù)雜，其中批判性思維是主要影響因素。葉旭春[8]將影響決策的因素歸納為決策者因素、環(huán)境因素、決策任務(wù)因素。

2.4 結(jié)果與意義

護(hù)理臨床決策能力作為護(hù)士臨床綜合技能的重要組成部分，確?？茖W(xué)有效的施行護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。做出正確合理并且符合患者利益的決策是護(hù)士在臨床實(shí)踐過程必備的能力[9]。臨床護(hù)理決策能力有助于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展及專業(yè)護(hù)理實(shí)踐的未來。

2.5 評(píng)測指標(biāo)

通過采用文獻(xiàn)法收集資料發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于護(hù)理臨床決策能力的評(píng)測工具較多，主要以問卷形式的量表為主，現(xiàn)將常用的評(píng)測指標(biāo)歸納如下。

2.5.1 直接觀察法或表現(xiàn)審評(píng)法

在一定時(shí)期內(nèi)觀察和分析護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中的決策行為，并評(píng)估其臨床決策能力，是一種最直接的傳統(tǒng)方法。

2.5.2 客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗(yàn)（objective structured clinical examination，OSCE）

OSCE是以標(biāo)準(zhǔn)化患者為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力模擬設(shè)置考核模式[10]。OSCE要求受試者輪流通過一系列的“考站”，以便在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)。

2.5.3 感知評(píng)價(jià)法

Jenkins提出的護(hù)理臨床決策測評(píng)工具（the Clinical Decision-Making in Nursing Instrument，CDMNI;或the Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）利用Likert五級(jí)等分自陳式量表，由40個(gè)問題組成?；谌粘ＥR床決策的感回答并從“總是”（5分）到“從不”（1分）進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分范圍為40～200分。

2.5.4 模擬情境或模擬病例評(píng)價(jià)法

具有代表性的是Gover于1972年提出的護(hù)理行為模擬工具（the nursing performance simulation instrument， NPSI），包括4個(gè)臨床模擬情境，針對(duì)每個(gè)臨床模擬情境都有相關(guān)的臨床決策問題及相應(yīng)得分，總分是0～53分，共126個(gè)條目。

2.5.5 標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人評(píng)價(jià)法

標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人（standardized patients， SP）與測評(píng)對(duì)象接觸10min～12min呈現(xiàn)模擬的臨床情況，測評(píng)人或標(biāo)準(zhǔn)化病人用評(píng)分表對(duì)決策行為評(píng)分。

2.5.6 計(jì)算機(jī)模擬病人問題應(yīng)對(duì)測試（computer patient management problem，CPMP）

CPMP是一種人機(jī)對(duì)話軟件，它能將真實(shí)的臨床問題或情況呈現(xiàn)給受試者，并要求其做出決策，從而考察受試者的護(hù)理臨床決策能力。

2.5.7 書面模擬病人問題應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)法（patient management problem，PMP）

PMP是以書面形式提出一些臨床的問題，通過被測人員的回答，來評(píng)判出測試的結(jié)果。國外的測評(píng)工具具有代表性的為Fox于1997年提出的護(hù)士實(shí)踐知識(shí)調(diào)查（the practical knowledge inventory for nurses，PKIN）[11]。而國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的也是唯一的測評(píng)工具為葉旭春團(tuán)隊(duì)開發(fā)的《護(hù)理專業(yè)本科生臨床決策能力測量問卷》，問卷的信度和內(nèi)容效度分別為0.89和0.94。五個(gè)維度，共列17個(gè)條目，各條目分?jǐn)?shù)為22分、29分、21分、32分、25分，滿分129分。

3 結(jié)語

護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士臨床綜合技能和護(hù)生從事臨床護(hù)理工作的前提和必備能力，也是專業(yè)素質(zhì)的重要組成部分。遺憾的是，國內(nèi)編制的護(hù)理臨床決策能力的測量工具主要適用于對(duì)護(hù)理高等教育培養(yǎng)出來的護(hù)理專業(yè)大學(xué)生和有臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生進(jìn)行終末評(píng)價(jià)，今后有必要編制適用于國內(nèi)的更全面的評(píng)價(jià)護(hù)理臨床決策能力的評(píng)定工具。

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