賴麗萍 黎冠東 胡榮亮

【摘要】 目的：研究并探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱上肢功能的影響。方法：選擇本院2016年3月-2018年3月收治的68例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組實(shí)施單純?nèi)蝿?wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，觀察組實(shí)施任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療。比較兩組治療前、治療后2周、治療后4周的康復(fù)效果，療效評(píng)定采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、偏癱上肢功能測(cè)試（香港版）（FTHUE-HK）、Fugel-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）（上肢部分）、Barthel指數(shù)（BI）、Brunnstrom上肢和手分級(jí)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：在康復(fù)效果方面，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。治療后2、4周，觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），其FTHUE-HK、Fugel-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），其Brunnstrom上肢和手分級(jí)也均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在腦卒中偏癱患者康復(fù)階段實(shí)施經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，可有效改善患者神經(jīng)功能、上肢功能、日常生活能力，有利于提高其康復(fù)效果，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中; 偏癱; 康復(fù)治療; 經(jīng)顱直流電刺激; 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練

【Abstract】 Objective：To study the effects of transcranial direct current stimulation combined with task-oriented training on upper limb function of stroke hemiplegia.Method：68 stroke hemiplegic patients admitted in our hospital from March 2016 to March 2018 were selected，they were randomly divided into the control group and observation group，by digital random table method，34 cases in each group.The control group was treated with task-oriented training，the observation group was treated with task-oriented training combined with transcranial direct current stimulation.Before treatment，2 and 4 weeks after treatment，the rehabilitation effect were compared between the two groups，the curative effect was evaluated by NIHSS score and FTHUE-HKU，F(xiàn)ugel-Meyer motor function score for hemiplegia，BIBA Barthel index and Brunnstrom upper limb and hand grade.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.2 and 4 weeks after treatment，the scores of neurological defects in the observation group were all lower than those in the control group（P<0.05），F(xiàn)THUE-HK，F(xiàn)ugel-meyer upper limb motor function score and daily living ability score were all higher than those in control group（P<0.05），Brunnstrom upper limb and hand grading were also better than those in control group（P<0.05）.Conclusion：In the rehabilitation stage of hemiplegia patients with stroke，transcranial direct current stimulation combined with task-oriented training can effectively improve the neurological function，upper limb function and daily life ability of the patients，it is helpful to improve the rehabilitation effect and improve the prognosis.

【Key words】 Stroke; Hemiplegia; Rehabilitation therapy; Transcranial direct current stimulation;Task-oriented training

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.001

腦卒中是一類常見的腦血管病變，主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)均較高，治療后患者容易遺留偏癱癥狀，對(duì)其日常生活和預(yù)后均較為不利[1-3]，故應(yīng)對(duì)患者實(shí)施積極康復(fù)治療。本研究選擇68例腦卒中偏癱患者進(jìn)行研究，以探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年3月-2018年

3月收治的68例腦卒中偏癱患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<70歲，無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病;②病程<3個(gè)月，生命體征穩(wěn)定;③患者意識(shí)清楚，無認(rèn)知功能障礙，語言功能不影響一般醫(yī)患交流;④可維持1級(jí)以上坐位平衡;⑤存在上肢功能障礙;⑥并能主動(dòng)配合訓(xùn)練。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱腦外傷或周圍神經(jīng)損傷者;②帶有心臟起搏器、腦刺激裝置者，或顱內(nèi)金屬植入裝置者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。所有納入研究的患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并且同意參與研究。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均給予神經(jīng)科常規(guī)藥物對(duì)癥治療，并給予常規(guī)康復(fù)治療，諸如物理因子治療、日常生活能力訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、床上良姿位擺放、針灸等。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施單純?nèi)蝿?wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，患者采取端坐位，康復(fù)治療師為患者示范多項(xiàng)動(dòng)作，再指導(dǎo)患者完成相應(yīng)動(dòng)作，具體動(dòng)作如下：（1）將患手放置于正前方的作業(yè)治療桌上，可根據(jù)患者情況調(diào)整作業(yè)治療桌的高度;（2）用患手觸碰自己的下巴，并放回桌面上;（3）患側(cè)前臂交替進(jìn)行旋前旋后動(dòng)作;（4）患側(cè)上肢屈肘90?，前臂呈中立位放置于桌面上，腕關(guān)節(jié)下墊一個(gè)毛巾卷，并最大范圍屈伸腕關(guān)節(jié)去觸碰指定位置的物品，如礦泉水瓶等，物品放置距離可根據(jù)患者的功能情況決定;（5）抓取正前方桌子上的杯子，靠近自己嘴邊模擬喝水動(dòng)作，并放回原位，同時(shí)嘗試放松肱二頭肌、指屈肌;（6）患側(cè)上肢屈肘90°，前臂呈中立位放置于桌面上，用患手抓緊正前方桌子上的礦泉水瓶，并主動(dòng)放開;（7）患手放前方桌上把杯子里的花生倒入碗里，軀干不能出現(xiàn)代償動(dòng)作。每次治療30 min，1次/d，5次/周，共治療4周。

1.2.2 觀察組 實(shí)施任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方法同對(duì)照組，經(jīng)顱直流電刺激治療時(shí)，患者采取端坐位，采用四川省成都市智能電子實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)的IS200型智能刺激器進(jìn)行治療，設(shè)置為直流電刺激模式，電流強(qiáng)度為1.0 mA，電極陽極放置于患肢對(duì)側(cè)中央前回上肢支配運(yùn)動(dòng)區(qū)，陰極放置于對(duì)側(cè)肩部，在電極下墊一片在飽和鹽水中充分浸泡的棉布?jí)|，采用彈力繃帶對(duì)電極進(jìn)行固定，每次治療30 min，1次/d，5次/周，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的康復(fù)效果、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、偏癱上肢功能測(cè)試（香港版）（FTHUE-HK）、Fugel-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）（上肢部分）、Barthel指數(shù)（BI）、Brunnstrom上肢和手分期。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 康復(fù)效果 基本痊愈即患者上肢功能基本恢復(fù)，病殘等級(jí)為0級(jí);顯著進(jìn)步即患者上肢功能部分恢復(fù)，病殘等級(jí)為1～2級(jí);無變化即患者上肢功能未見好轉(zhuǎn)，其病殘等級(jí)為3～4級(jí);惡化即患者上肢功能出現(xiàn)退化，病殘等級(jí)加重[4]?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估，總分為0～45分，得分越高，則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。

1.4.3 偏癱上肢功能評(píng)分 采用香港版偏癱上肢功能測(cè)試（functional test for the hemiplesic upper extremity-HONGKONG version，F(xiàn)THUE-HK）進(jìn)行評(píng)估，包括12個(gè)測(cè)試活動(dòng)項(xiàng)目，分為1～7個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高，功能越好[6]。

1.4.4 Fugel-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 采用Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法評(píng)估，該量表中上肢功能的分值為0～66分，得分越高，則患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。

1.4.5 日常生活能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分 采用巴氏指數(shù)（Barthel，BI）評(píng)估，總分為0～100分，得分越高，則患者日常生活能力越好[8]。

1.4.6 偏癱運(yùn)動(dòng)功能 采用Brunnstrom分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，根據(jù)偏癱患者的肌張力變化分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)，分期等級(jí)越高，則功能越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組：男19例，女15例，年齡51～82歲，平均（65.23±12.57）歲;觀察組：男18例、女16例，年齡51～84歲，平均（65.87±12.49）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組康復(fù)效果比較 觀察組總有效率為97.06%，高于對(duì)照組的82.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.981，P=0.046），見表1。

2.3 兩組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 治療前，兩組的NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2、4周，觀察組的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2周，兩組的NIHSS評(píng)分均低于治療前（P<0.05）;治療后4周，兩組的NIHSS評(píng)分均低于治療前（P<0.05）。治療后2周，兩組的ADL評(píng)分均高于治療前（P<0.05）;治療后4周，兩組的ADL評(píng)分均高于治療前（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組FTHUE-HK測(cè)試、Fugel-Meyer評(píng)分比較 治療前，兩組的FTHUE-HK測(cè)試、Fugel-Meyer評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2、4周，觀察組的FTHUE-HK測(cè)試、Fugel-Meyer評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2周，兩組的FTHUE-HK測(cè)試、Fugel-Meyer評(píng)分均高于治療前（P<0.05）;治療后4周，兩組的FTHUE-HK測(cè)試、Fugel-Meyer評(píng)分均高于治療后2周（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組Brunnstrom上肢和手分期比較 治療前，兩組的Brunnstrom上肢和手分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2、4周，觀察組的Brunnstrom上肢和手分期均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后2周，兩組的Brunnstrom上肢和手分期均優(yōu)于治療前（P<0.05）;治療后4周，兩組的Brunnstrom上肢和手分期均優(yōu)于治療后2周（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中是一種常見的腦血管病變，主要是指腦組織因腦血管供血不足引發(fā)缺血反應(yīng)或因顱內(nèi)壓增高而致出血，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制可分為缺血性腦卒中（腦梗死）、出血性腦卒中（腦出血），其發(fā)作通常較為突然，發(fā)病后，患者丘腦下部往往出現(xiàn)一定程度損傷，其神經(jīng)功能受損，具有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)，即使經(jīng)治療后患者成功存活，也多遺留肢體偏癱癥狀[10]。上肢偏癱是腦卒中的常見后遺癥，給患者的日常生活帶來極大不便，對(duì)其康復(fù)和預(yù)后較為不利，因此，臨床需對(duì)腦卒中上肢偏癱實(shí)施積極治療[11-12]。

目前，理療、針灸等傳統(tǒng)康復(fù)治療手段已經(jīng)無法滿足腦卒中上肢偏癱患者上肢功能重建的需求，尋找新技術(shù)進(jìn)行治療成為當(dāng)務(wù)之急。近年來，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電刺激逐漸成為腦卒中偏癱的主要治療手段，其中，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練主要是根據(jù)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論，通過指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，以提高其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)能力，促使其腦功能有效重建，進(jìn)而提高其肢體功能[13-14];經(jīng)顱直流電刺激主要是通過在患者頭皮放置電極，利用微弱的直流電對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行刺激，從而改善大腦皮質(zhì)興奮性和神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合應(yīng)用可提高患者中樞神經(jīng)的可塑性，更好地促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)[15-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)效果方面，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），且治療后觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），其FTHUE-HK測(cè)試、Fugel-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），其偏癱運(yùn)動(dòng)功能（Brunnstrom）上肢和手分期也均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這充分說明經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練用于治療腦卒中偏癱患者，可對(duì)患者上肢功能、神經(jīng)功能、日常生活能力等予以有效改善，具有顯著的康復(fù)效果。

綜上所述，在腦卒中偏癱患者康復(fù)階段實(shí)施經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，可有效改善患者神經(jīng)功能、上肢功能、日常生活能力以及運(yùn)動(dòng)功能，有利于提高其康復(fù)效果，改善預(yù)后。腦卒中偏癱患者日常生活能力的提高和下肢功能恢復(fù)有很大關(guān)系，因本研究不足之處在于樣本量較小，經(jīng)顱直流電刺激對(duì)患者日常生活能力的影響有待更多更進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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（收稿日期：2018-03-27） （本文編輯：張爽）