周曉莉 劉 芳

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)[1]，可累及全身關(guān)節(jié)，侵及多系統(tǒng)，最終關(guān)節(jié)畸形、功能喪失[2]。流行病學(xué)研究表明，RA的全球發(fā)病率為0.5%～1%[3]，中國(guó)的患病人數(shù)高達(dá)500萬之多。本研究觀察了通絡(luò)開痹片治療36例RA患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組患者為2017年10月—2018年10月山西省中醫(yī)院就診的RA患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為中西藥組和西藥組各36例。中西藥組男6例，女30例；年齡18～63歲，平均(44.21±19.79)歲；病程0.6～12年，平均(6.34±4.30)年；DAS28評(píng)分3.23～5.13分，平均(4.18±0.95)分。西藥組男6例，女30例；年齡20～65歲，平均(51.33±13.67)歲；病程0.4～11年，平均(6.17±4.83)年；DAS28評(píng)分3.2～5.1分，平均(4.15±0.95)分。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(ACR)制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1993年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]寒熱錯(cuò)雜兼瘀血阻絡(luò)型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～65歲；3)疾病活動(dòng)性評(píng)分(DAS28評(píng)分)大于3.2分但小于5.1分；4)近一月內(nèi)未使用過治療RA的中藥、西藥(非甾體抗炎藥、激素類藥、免疫抑制劑、生物制劑)；若口服來氟米特，劑量維持在10 mg/日；若口服激素，劑量穩(wěn)定至少維持使用1月；5)雙手X線分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；6)患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)合并有心腦血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及精神病患者；3)重疊其他風(fēng)濕免疫疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等患者；4)雙手X線分級(jí)為III級(jí)以上者；5)妊娠期、哺乳期婦女；6)過敏體質(zhì)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)受試者用藥依從性差，未按規(guī)定服用藥物或中途自行停藥換藥或加用其他藥物，影響療效或安全性判斷者；2)觀察中自然脫落、失訪，以致臨床資料不全等影響療效和安全性判定者；3)在臨床試驗(yàn)過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，而不能繼續(xù)接受臨床研究者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法 西藥組給予口服來氟米特片 (大連美羅大藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格：10 mg/片)，每次10 mg，每日1次。中西藥組予口服來氟米特片(劑量同上)、通絡(luò)開痹片(河北通絡(luò)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990061，規(guī)格：0.31 g/片)，每次1片，每日3次。2組均服用3個(gè)月。

1.6.2 觀察指標(biāo) 1)臨床指標(biāo)：觀察治療前后關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，記錄疼痛視覺模擬 (VAS)評(píng)分、DAS28評(píng)分[6]。2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀察治療前后紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)、類風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor，RF)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)。3)安全性指標(biāo)：觀察治療前后血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、肝功能、腎功能；記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件，包括不良反應(yīng)的癥狀、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。

1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療3個(gè)月后，中西藥組與西藥組總有效率分別為91.7%和88.9%，2組療效等級(jí)的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中西藥組優(yōu)于西藥組。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 治療前，2組的關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)。治療后2組晨僵時(shí)間顯著減少，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)明顯減少，VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分顯著下降(P<0.01)；治療后與西藥組比較，中西藥組晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分有顯著性差異，中西藥組優(yōu)于西藥組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后2組患者ESR、CRP、RF、IgG水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且中西藥組與西藥組比較有顯著性差異，中西藥組改善程度均優(yōu)于西藥組 (P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 中西藥組有1例出現(xiàn)輕微腹瀉，未作處理，1周后自行緩解。西藥組有1例輕度皮疹、瘙癢，予抗過敏治療后緩解，5天后消失，后未再發(fā)；2例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(正常值的2倍以內(nèi))，觀察治療后復(fù)查指標(biāo)下降，未予特殊處理。不良反應(yīng)例數(shù)有限，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患者治療前后主要癥狀和體征比較 (例，

注: 與本組治療前比較，1)P<0.05；與西藥組治療后比較，2)P<0.05

表3 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與西藥組治療后比較，2)P<0.05

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！睂侗缘陌l(fā)生主要是由于機(jī)體稟賦不足，體虛氣弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪乘虛侵襲人體，致氣血不暢，血停則瘀，濕聚成痰，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈閉阻，不通則痛；日久深入骨骼，終至關(guān)節(jié)腫脹、僵硬畸形、屈伸不利、筋脈攣急、肌肉瘦削。

通絡(luò)開痹片以馬錢子為君藥，味苦、性溫，有大毒，歸肝、脾經(jīng)，功擅通絡(luò)止痛，消腫散結(jié)，主要用于治療風(fēng)濕頑痹等。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂之可以開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為馬錢子主要化學(xué)成份中的番木鱉堿及馬錢子堿等生物堿，鎮(zhèn)痛作用顯著。全蝎祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)而止痛，與馬錢子合用加強(qiáng)攻毒散結(jié)、祛風(fēng)止痛之功。荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，散寒止痛；當(dāng)歸、紅花、川牛膝、木瓜活血化瘀，辛散溫通，補(bǔ)益肝腎，通血脈而利關(guān)節(jié)。綜觀全方，共奏祛風(fēng)通絡(luò)止痛，活血消腫散結(jié)之功。結(jié)果表明：中西藥組RA患者治療后ESR、CRP明顯降低， RF、IgG水平明顯降低，通絡(luò)開痹片聯(lián)合來氟米特治療方案在降低炎癥指標(biāo)和改善病情方面優(yōu)于單純來氟米特治療效果(P<0.05)。來氟米特片可有效減輕癥狀，但足量應(yīng)用后易發(fā)生皮疹、腹瀉、肝損傷等不良作用。本研究中，來氟米特劑量為常用量的半量，減少了不良作用的發(fā)生；聯(lián)合通絡(luò)開痹片，可以顯著縮短患者晨僵時(shí)間，減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，明顯降低VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分 (P<0.01)；優(yōu)于單用來氟米特的治療(P<0.05)。在安全性方面，不良反應(yīng)的發(fā)生率低，安全性好。

綜上所述，通絡(luò)開痹片聯(lián)合來氟米特片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜兼瘀血阻絡(luò)證患者療效顯著，可有效縮短關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間，減輕關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛等臨床癥狀，降低VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分，降低ESR、CRP、RF、IgG等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，有效、快速地止痛消腫，提高生活質(zhì)量，且比單純來氟米特治療不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性更高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。