吳紹賓 王增祺 張 政 馮學(xué)濤 杜奇濤

隨著生活水平的提高和人類壽命的延長，膝骨關(guān)節(jié)炎晚期患者逐年增加，如何緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，是擺在關(guān)節(jié)骨科醫(yī)師面前的嚴(yán)峻問題。當(dāng)前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (TKA)，是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Ⅲ、Ⅳ期)的最有效治療方法。但手術(shù)過程中的股骨、脛骨截骨、廣泛軟組織松解及炎性滑膜清理等常規(guī)操作，會(huì)造成大量的術(shù)中、術(shù)后出血，導(dǎo)致患者術(shù)后氣血虧虛，臥床時(shí)間延長，傷口愈合緩慢，住院時(shí)間延遲，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在圍術(shù)期不使用抗纖溶藥物的前提下，肝腎虧虛型TKA的術(shù)后出血量可達(dá)500～2000 ml[1，2]?；颊咝g(shù)后較多的顯性和隱性失血，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后不同程度的貧血，部分患者甚至需異體輸血以改善貧血狀態(tài)。然而，異體輸血要面臨感染、過敏及免疫反應(yīng)等一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。TKA 患者大多為老年患者，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其臨床證候主要為肝腎虧虛、氣血不足、瘀血阻絡(luò)，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)益肝腎、氣血雙補(bǔ)、通經(jīng)活絡(luò)。加味八珍湯以四君子湯和四物湯組成為主方，由人參、白術(shù)、茯苓、芍藥、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、甘草、牛膝、黃芪、桂枝、干姜、阿膠及大棗等多味中藥共同煎制而成，具有氣血雙補(bǔ)、滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)之功效。本研究探討加味八珍湯對(duì)肝腎虧虛型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后HGB相關(guān)指標(biāo)及中醫(yī)體質(zhì)的影響，先總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按前瞻性、隨機(jī)數(shù)字對(duì)照原則進(jìn)行臨床研究。選擇2018年1月—6月山東省濰坊市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科收治的首次單側(cè)肝腎虧虛型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者140例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，各70例。2組患者術(shù)前一般情況經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1) 符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，并初次行TKA；2)年齡62～78歲；3)術(shù)后均表現(xiàn)為氣血雙虧，肢體乏力、面色失榮、舌淡少苔、脈沉細(xì)的中醫(yī)氣血虧虛證候。入選患者經(jīng)術(shù)前查體、輔助檢查，均確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血小板水平、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均處于正常范圍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及血友病性關(guān)節(jié)炎；2)凝血功能異常及障礙；3)心、肝、腎功能不全，6個(gè)月以內(nèi)心肌梗死病史的患者；4)對(duì)氨甲環(huán)酸過敏的患者；5)動(dòng)靜血栓疾病病史的患者、術(shù)后輸血患者(輸血標(biāo)準(zhǔn)：HGB低于8 g/dl或者合并有嚴(yán)重急性貧血癥狀[4])、服用抗血小板聚集藥物術(shù)前停藥未達(dá)2周的患者。

1.4 治療方法 140例患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均使用硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)中均使用驅(qū)血帶。所有患者均于驅(qū)血帶充氣前30 min靜滴氨甲環(huán)酸1 g(100 ml)，手術(shù)均采用膝關(guān)節(jié)前正中皮膚縱行切口，自髕內(nèi)側(cè)支撐帶入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中股骨定位均采用髓內(nèi)定位，脛骨定位均采用髓外定位，截骨及松解內(nèi)側(cè)軟組織完畢后，術(shù)中給予雞尾酒加入50 ml鹽水中，安裝假體前注射于關(guān)節(jié)囊、滑膜、肌腱止點(diǎn)處。依次植入GenesisII(Smith&Nephew，Memphis，USA)脛骨、股骨組件及高分子聚乙烯襯墊。所有患者均放置同一型號(hào)引流管，逐層縫合切口，引流管在手術(shù)室處于夾閉狀態(tài)，均使用彈力繃帶加壓包扎。2組均采取術(shù)后心電監(jiān)測(cè)、吸氧、抬高患肢術(shù)后2 h打開引流管，術(shù)后4 h再次夾閉引流管，并記錄此時(shí)引流量，術(shù)后12 h再次打開引流管，直至術(shù)后24 h拔除引流管[5]，記錄24 h引流量。術(shù)后即刻開始主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，行雙下肢氣壓治療，術(shù)后第3天下地活動(dòng)。A組患者術(shù)后24 h給予100 ml清水口服，B組患者術(shù)后24 h給予中藥配方加味八珍湯顆粒1劑，溶于100 ml清水中口服，術(shù)后每日2劑，服用10 d。加味八珍湯藥物組成：人參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓30 g，甘草15 g，澤瀉12 g，當(dāng)歸12 g，川芎6 g，炒白芍12 g，熟地黃12 g，牛膝15 g，黃芪30 g，桂枝6 g，干姜15 g，阿膠6 g，均由本院制劑室選取符合炮制規(guī)范的傳統(tǒng)中藥飲片作為原料，經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)提取、濃縮、分離、干燥、制粒、包裝而成的純中藥顆粒。

1.5 觀察指標(biāo) 1)術(shù)后A、B組患者24 h引流量；2)術(shù)前及術(shù)后第1、7、10天HGB數(shù)值；3)計(jì)算得出HGB減少量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若符合正態(tài)分布，組間比較采用配對(duì)t2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2組患者HGB減少量在術(shù)后第1天無明顯差異，在術(shù)后第7、10天A組患者HGB減少量較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后第1、7、10天HGB減少量比較 (例，

3 討論

目前，國內(nèi)外在治療肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Ⅲ、Ⅳ期)方面，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已經(jīng)發(fā)展為一種首選術(shù)式，主要通過切除磨損的關(guān)節(jié)軟骨面后置入人工關(guān)節(jié)假體部件以糾正下肢力線，矯正畸形。TKA具有標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化等優(yōu)點(diǎn)，其技術(shù)成熟較前大大增強(qiáng)，術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等均能很好的控制，術(shù)后可早期下地、功能鍛煉，大眾接受程度高。但TKA術(shù)后患者因手術(shù)常規(guī)操作(諸如截骨面持續(xù)滲血、炎性滑膜的清理、軟組織的廣泛松解、術(shù)中驅(qū)血帶的使用等)導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大量的顯性和隱性失血，出血量大的極易引起術(shù)后貧血，若治療不及時(shí)，在很大程度上可影響患者術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉，嚴(yán)重者甚至危及生命[6]。對(duì)肝腎虧虛型TKA術(shù)后出血的管理已經(jīng)列入我院圍手術(shù)期管理的重要范疇。同種異體輸血是治療TKA術(shù)后失血性貧血的常規(guī)解決方案。Hart團(tuán)隊(duì)[7]分析了2011 年美國外科系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)大數(shù)據(jù)，結(jié)果表明13622 例接受初次單側(cè)TKA患者中，有18.3%的患者接受過異體輸血[8]。我科初次單側(cè)TKA術(shù)后患者輸血率為20.6%，平均輸血量為312 ml；口服加味八珍湯顆粒患者術(shù)后輸血率為17.2%，平均輸血量為268 ml，有效地減少了術(shù)后輸血率及輸血量，從而進(jìn)一步降低了因輸血而引發(fā)的感染、過敏及免疫反應(yīng)等一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

人工膝關(guān)節(jié)置換患者多為高齡老人，中醫(yī)認(rèn)為，素體年老體弱，肝腎虧虛，氣血不足，加之手術(shù)創(chuàng)傷，血脈受損，氣隨血脫，氣虛不能行血，導(dǎo)致局部氣滯血瘀，引起水液代謝障礙，會(huì)出現(xiàn)濕邪阻滯，濕瘀互結(jié)，導(dǎo)致絡(luò)脈不通。病邪阻滯在絡(luò)脈，中醫(yī)病機(jī)為氣滯血瘀、濕瘀互結(jié)、絡(luò)脈不通[9]。我們根據(jù)中醫(yī)理論“虛則補(bǔ)之”的原則，選用加味八珍湯由芍藥、熟地黃、當(dāng)歸、黨參、川芎、白術(shù)、炙甘草、茯苓及大棗等多種中藥熬制而成的湯劑，方中人參與熟地黃相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓溫中散寒、健脾滲濕，協(xié)人參益氣補(bǔ)脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地黃補(bǔ)益陰血，均為臣藥。佐以川芎活血行氣，使之補(bǔ)而不滯，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，黃芪、阿膠、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥配合，共同發(fā)揮補(bǔ)氣補(bǔ)血、活血化瘀、行氣止痛、利水消腫之功效。加味八珍湯即在《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》的八珍湯基礎(chǔ)上加阿膠、黃芪。處方重用黃芪以大補(bǔ)脾肺之氣，以益生血之源；《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，血肉有情之品與有形之精血有“聲氣相應(yīng)”之優(yōu)點(diǎn)，故加用阿膠血肉有情之品，補(bǔ)益氣血有事半功倍的作用[10]。諸藥合用，共彰氣血雙補(bǔ)之功。

本研究中，治療組患者術(shù)后24 h給予中藥顆粒加味八珍湯1劑，溶于100 ml清水中口服，術(shù)后每日2劑。對(duì)照組患者術(shù)后24 h給予100 ml清水口服。分別記錄術(shù)后引流量，術(shù)前、術(shù)后第1天、第7天、第10天、HGB數(shù)值。比較2組HGB減少量，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)前HGB及術(shù)后引流量無明顯差異，術(shù)后HGB均有不同程度的下降，2組術(shù)后第1天HGB減少量無明顯差異(P>0.05)，A組第7天、第10天HGB減少量顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也佐證了加味八珍湯具有刺激造血、抑制細(xì)胞凋亡、抗凝血、抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[11]。陳玉春等[12]的研究結(jié)果顯示，八珍湯能顯著提高正常小鼠、大鼠血清促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平，促進(jìn)正常及血虛大鼠脾細(xì)胞條件培養(yǎng)液(SCM)中EPO樣生長因子生成。治療組患者服用加味八珍湯顆粒第10天，其肢體倦怠乏力、面色蒼白、短氣懶言、飲食減少、脈細(xì)、舌淡苔白等中醫(yī)證候癥狀明顯改善。故肝腎虧虛型TKA術(shù)后口服加味八珍湯治療，可有效降低術(shù)后HGB的減少值，并有助于患者臨床癥狀的改善和康復(fù)功能鍛煉，值得臨床推廣應(yīng)用。下一步的研究將從本方的作用機(jī)理、劑型和其對(duì)血細(xì)胞容積(MCV)、血紅蛋白量(MCH)和血紅蛋白濃度(MCHV)的變化影響入手，深入分析，在臨床中推廣應(yīng)用。