胡 楊，趙 鳴，丁 潔

0引言

干眼癥是由淚液質(zhì)、量或流體動(dòng)力學(xué)異常所致的淚膜不穩(wěn)定或眼表損害，白內(nèi)障術(shù)后患者易并發(fā)干眼癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。人工淚液為干眼癥一線治療方式，既往常用的玻璃酸鈉作為一種優(yōu)質(zhì)人工淚液，具有良好的保水性，在干眼癥治療中應(yīng)用廣泛[2]。重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)對(duì)結(jié)膜和角膜上皮細(xì)胞有很強(qiáng)的促分裂和增生作用，可有效改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者角膜上皮細(xì)胞損傷，聯(lián)合玻璃酸鈉可能有助于進(jìn)一步改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥療效[3]。對(duì)此，本研究觀察rhEGF滴眼液在白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2013-01/2018-01我院114例158眼白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《眼科學(xué)》[4]中干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡18～75歲；(3)自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、全身性疾病者；(2)白內(nèi)障術(shù)前有干眼癥狀者；(3)先天性無淚癥、無淚腺者；(4)精神智力障礙者；(5)臨床資料不全者。根據(jù)干眼癥治療方式分為研究組(rhEGF+玻璃酸鈉組，67例93眼)和對(duì)照組(玻璃酸鈉組，47例65眼)。研究組中男36例49眼，女31例44眼，年齡48～72(平均65.82±11.31)歲，白內(nèi)障病程1～12(平均4.57±1.04)a。對(duì)照組中男25例34眼，女22例31眼，年齡46～71(平均64.94±10.78)歲，白內(nèi)障病程1～12(平均4.64±1.13)a。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)照組患眼予以玻璃酸鈉滴眼液(規(guī)格：5mL:5mg)治療，1滴/次，3次/d，由家屬輔助滴眼用藥，盡量保證每次滴量均勻。在對(duì)照組基礎(chǔ)上研究組加用rhEGF滴眼液(規(guī)格：15 000IU/3mL/支)，1滴/次，3次/d，由家屬輔助滴眼用藥，盡量保證每次滴量均勻。兩組均持續(xù)治療4wk。

觀察指標(biāo)：(1)治療4wk后評(píng)估療效。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：臨床癥狀完全消失，裂隙燈檢查完全正常；顯效：臨床癥狀基本消失，裂隙燈檢查情況好轉(zhuǎn)；有效：臨床癥狀基本改善，裂隙燈檢查情況改善；無效：臨床癥狀及裂隙燈檢查結(jié)果無改善?？傆行?(總眼數(shù)-無效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。(2)于治療前及治療4wk后評(píng)估干眼癥狀：采用干眼問卷[6]，該問卷涵蓋病史及誘發(fā)因素、眼表癥狀2個(gè)模塊，12個(gè)條目，各計(jì)0～4分，總分48分，評(píng)分越高表示干眼癥狀越嚴(yán)重。(3)于治療前及治療4wk后檢查淚膜穩(wěn)定性：將5～10μL 20g/L熒光素鈉逐滴加入患眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼3～4次，裂隙燈(鈷)藍(lán)光下觀察自最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間(BUT)。(4)于治療前及治療4wk后檢查淚液分泌情況：行淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)，將測(cè)試濾紙首端反折于患者患眼結(jié)膜囊中外1/3處，囑其閉合雙眼5min，取出并測(cè)量濾紙浸濕長(zhǎng)度。(5)于治療前及治療4wk后檢查角膜上皮細(xì)胞完整性：以熒光素染色試紙接觸患者患眼下瞼結(jié)膜囊，裂隙燈(鈷)藍(lán)光下觀察角膜情況；角膜熒光素染色(FL)評(píng)分[7]：角膜上皮無著色(0分)、散在點(diǎn)狀著色(1分)、彌漫點(diǎn)狀著色(2分)、片狀著色(3分)。(6)于治療前及治療4wk后采集患眼淚液，采用ELISA法檢測(cè)炎癥因子[白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析。療效等分類資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；干眼問卷評(píng)分及BUT、SⅠt、FL、炎癥因子水平檢查結(jié)果等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較研究組總有效率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.447，P=0.002)，見表1。

2.2干眼癥狀治療4wk后，兩組干眼問卷評(píng)分均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組療效比較 眼(%)

注：研究組：rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療；對(duì)照組：給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

表2 兩組治療前后干眼問卷評(píng)分比較 分)

注：研究組：rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療；對(duì)照組：給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

2.3兩組BUT、SⅠt、FL檢查結(jié)果治療4wk后，兩組BUT、SⅠt檢查結(jié)果均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；FL檢查結(jié)果均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4患眼淚液炎癥因子水平治療4wk后，兩組患眼淚液IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)中麻醉、機(jī)械性損傷等因素可導(dǎo)致患者術(shù)眼角膜上皮損害及淚膜穩(wěn)定性下降，引起干澀、燒灼、異物感等干眼癥狀，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。

臨床上常用的人工淚液玻璃酸鈉滴眼液帶大量負(fù)電荷的陰離子，具有良好的保水性，同時(shí)其作為一種高分子多糖體生物材料，還具有良好的生物相容性，可吸附大量水分，延緩BUT[9]。此外，其還可與纖維連接蛋白結(jié)合，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞連接和伸展，從而發(fā)揮促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的修復(fù)作用[10]。隨著研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮損傷將引起角膜上皮和基質(zhì)細(xì)胞增殖、分化移行等改變，此類改變與淚液及角膜中的表皮生長(zhǎng)因子(EGF)密切相關(guān)[11]。EGF于人體多種組織與體液中廣泛存在，具備廣泛刺激細(xì)胞增殖的生物活性[12]。其可以自分泌或旁分泌方式與表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)結(jié)合，促進(jìn)角膜損傷修復(fù)[13]。本研究中，研究組總有效率大于對(duì)照組，表明在常規(guī)玻璃酸鈉治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的同時(shí)加用rhEGF滴眼液可顯著提升療效。陳志麗等[14]研究亦獲得了一致效果。

rhEGF滴眼液可特異地作用于角膜損傷部位，激活并調(diào)控組織細(xì)胞修復(fù)機(jī)制，淚膜附著于角結(jié)膜之上，角結(jié)膜損傷的改善亦有利于淚膜穩(wěn)定性的改善[15]。本研究中，治療4wk后，研究組干眼問卷評(píng)分及BUT、SⅠt、FL檢查結(jié)果改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明加用rhEGF滴眼液對(duì)改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者干眼癥狀、患眼淚膜穩(wěn)定性、淚液分泌情況及角膜上皮細(xì)胞完整性有一定幫助。薛磊等[16]研究亦顯示，rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥能減少角膜損傷，增加淚液分泌，提升淚膜穩(wěn)定性，有效緩解干眼主觀癥狀，與本研究基本一致。此外，Kobayashi等[17]研究還發(fā)現(xiàn)，干眼癥發(fā)病與T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)存在一定聯(lián)系，干眼患者淚腺和結(jié)膜上皮細(xì)胞病變會(huì)使釋放入淚液的IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞因子的表達(dá)增加，進(jìn)而激活產(chǎn)生活性氧和活性氮族化合物的酶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量有毒產(chǎn)物，加劇眼表面氧化損傷。Eker等[18]以rhEGF滴眼液治療干眼癥，顯示該藥物可通過促進(jìn)角膜基質(zhì)增生和上皮修復(fù)等作用降低局部炎癥反應(yīng)，下調(diào)患者淚液IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，減輕角膜損傷。本研究中，治療4wk后，研究組患眼淚液IL-1β、IL-6、TNF-α水平降低幅度均大于對(duì)照組，表明rhEGF滴眼液有助于進(jìn)一步改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者炎癥反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)患眼恢復(fù)有重要意義，與上述研究基本一致。此外，本研究納入患者采用rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療后，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅數(shù)例患者出現(xiàn)輕微眼瞼瘙癢感、刺激感等滴眼液常見不良反應(yīng)，并未影響治療，顯示rhEGF滴眼液用于白內(nèi)障術(shù)后干眼癥治療具有良好的安全性，這與Wu等[19]研究基本一致。

組別眼數(shù)BUT(s)治療前治療后tPSⅠt(mm/5min)治療前治療后tPFL(分)治療前治療后tP研究組936.22±1.1612.28±2.473.199<0.013.26±0.5610.15±1.9652.734<0.012.72±0.510.65±0.1362.382<0.01對(duì)照組656.35±1.2310.21±1.9419.634<0.013.34±0.638.43±1.5437.822<0.012.68±0.471.09±0.2137.940<0.01 t0.6765.6460.8395.9120.50116.247P0.500<0.010.403<0.010.617<0.01

注：研究組：rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療；對(duì)照組：給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

組別眼數(shù)IL-1β(ng/mL)治療前治療后tPIL-6(ng/mL)治療前治療后tPTNF-α(pg/mL)治療前治療后tP研究組93125.87±24.9646.31±8.5645.779<0.011.47±0.271.08±0.2115.671<0.01261.23±47.62192.53±36.2515.799<0.01對(duì)照組65126.34±25.4169.72±9.8425.900<0.011.51±0.301.24±0.277.638<0.01263.04±50.11223.74±41.136.945<0.01 t0.11615.9000.8754.1850.2305.037P0.908<0.010.383<0.010.818<0.01

注：研究組：rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療；對(duì)照組：給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

綜上所述，在常規(guī)玻璃酸鈉滴眼液治療同時(shí)加用rhEGF滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥可顯著提升療效，有助于進(jìn)一步改善患者干眼癥狀、患眼淚膜穩(wěn)定性、淚液分泌情況及角膜上皮細(xì)胞完整性，減輕炎癥反應(yīng)，于改善患者預(yù)后有利。

1萬文娟, 李琦. 羧甲基纖維素鈉眼液治療糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后干眼的療效分析. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2018; 43(7): 1003-1006