張 娜

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300381）

1 乳糜胸的診治

1.1 乳糜胸的分類

新生兒乳糜胸類型較多，臨床可根據(jù)患兒發(fā)病原因?qū)⑵浞譃樗拇箢悾合忍煨匀槊有?；栓塞性乳糜胸；?chuàng)傷性乳糜胸；自發(fā)性乳糜胸。根據(jù)患兒乳糜樣胸水脂肪含量也可分為兩類：真性乳糜胸：脂肪≥4g/L；假性乳糜胸：脂肪＜4g/L。

1.2 診斷

該病可通過(guò)影像學(xué)檢查和胸腔穿刺液檢查診斷，通過(guò)胸X線檢查、B超檢查、淋巴管造影等影像學(xué)檢查可輔助了解胸腔積液、病灶定位及定量、確定胸導(dǎo)管異常部位，輔助疾病診治。乳糜胸診斷中胸腔穿刺液檢測(cè)仍具有其他方式無(wú)法取代的價(jià)值，多作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在穿刺液檢測(cè)中可根據(jù)其性狀、顏色、鏡檢等結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.3 治療

目前治療新生兒乳糜胸主要以患兒實(shí)施病因出發(fā)實(shí)施治療，保守治療是首選方式，常實(shí)施胸腔穿刺引流及對(duì)癥治療，必要時(shí)可實(shí)施手術(shù)治療，但絕大多數(shù)新生兒實(shí)施保守治療可達(dá)到良好的效果[1]。

2 病歷介紹

患兒郭樹(shù)澎，男，27天，2018/07/31下午入院，入院時(shí)家長(zhǎng)主訴患兒持續(xù)咳嗽、鼻腔堵塞3d。入院常規(guī)檢查：體溫（T）36.5℃，脈搏（P）152次/min，呼吸頻率（RR）40次/min，收縮壓/舒張壓67/34mmHg?；純喝朐簳r(shí)神志清晰，精神尚可，鼻腔輕微堵塞，檢查鼻腔略堵塞，但吸痰管可正常通過(guò)，雙肺存在明顯痰鳴音、呼吸音粗。

患兒呼吸異常，立即給予患兒呼吸道管理，清理分泌物，維持氣道通暢，并給患者抗感染治療（阿奇霉素+拉氧頭孢鈉）免疫調(diào)節(jié)治療（丙種球蛋白）、 祛痰治療（霧化吸入氨溴索），并實(shí)施激光理療控炎癥，針對(duì)患兒實(shí)際身體狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理。住院后第3天，患兒突發(fā)氣促、喘息癥狀，血氧飽和度明顯下降，予吸氧，甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)減輕炎癥反應(yīng)，行胸腔閉式引流引出乳糜樣液體約150ml。據(jù)胸腔閉式引流引出的乳糜樣液體，胸腹MRI示乳糜池?cái)U(kuò)張伴周圍少量滲出，符合右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后改變，患兒右肺葉可見(jiàn)炎性實(shí)變，右胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)積液，立即實(shí)施胸水檢測(cè)，取1.5ml胸水，色黃，渾濁，檢測(cè)結(jié)果顯示蛋白陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較高，以單核細(xì)胞為主，甘油三酯明顯高于正常值，綜合診斷確診為乳糜胸。隨后立即對(duì)患兒禁食處理，通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和用藥改善內(nèi)平衡。加強(qiáng)傷口護(hù)理、定期外科換藥等對(duì)癥治療。第5天予拉氧頭孢鈉聯(lián)合青霉素G抗感染治療。第9天，采取脂肪乳支持維持熱卡量。第17天，胸腔引流液＜20mL/24h，復(fù)查胸片，病灶明顯縮小，患者病情穩(wěn)定，開(kāi)始進(jìn)行糖水喂養(yǎng)。第18天，予深度水解配方奶試喂養(yǎng)。第19天，患兒胸腔積液引流量＞30ml乳白色液體，再次禁食，靜脈補(bǔ)液。住院第21天，予O型洗滌紅細(xì)胞80ml輸注糾正貧血。住院第34天，胸腔閉式引流24小時(shí)可見(jiàn)約3ml黃色液體，復(fù)查肺CT好轉(zhuǎn)，但可見(jiàn)右肺少量氣胸，予糖水喂養(yǎng)，行胸腔穿刺抽出少量氣體。住院35天，予深度水解配方奶試喂養(yǎng)并逐漸長(zhǎng)量。住院第41天實(shí)施胸腔引流管閉管，24h后再次復(fù)查胸片，顯示患兒胸腔積液基本消失，對(duì)患兒實(shí)施外科會(huì)診，確定可將引流管拔除，拔管后患兒病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好，家屬要求自動(dòng)出院。

3 護(hù) 理

3.1 氣體交換受損，呼吸道護(hù)理

3.1.1 患兒存在呼吸異常狀況，治療中需維持呼吸道通暢，必要時(shí)可按醫(yī)囑對(duì)患兒實(shí)施吸痰，但吸痰中需嚴(yán)格規(guī)范操作，預(yù)防氣道損傷及感染。實(shí)施吸痰時(shí)可對(duì)患兒進(jìn)行加壓給氧或高濃度吸氧，維持血氧飽和度＞95%[2]。吸痰中嚴(yán)格控制時(shí)間及強(qiáng)度，兩次吸痰操作需維持一定時(shí)間間隔（3min以上為宜），避免患兒氣道損傷。

3.1.2 合理用氧：根據(jù)患兒血氧飽和度調(diào)節(jié)吸氧濃度（不超過(guò)4L/min），使血氧飽和度維持在86%～93%。每班要對(duì)吸氧濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，q6h監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓及二氧化碳分壓，及時(shí)評(píng)估患兒病情，明確吸氧效果，調(diào)整吸氧方案。

3.1.3 引流護(hù)理：患兒需實(shí)施胸腔閉式引流，對(duì)引流管進(jìn)行膠布交叉固定，定期更換引流袋，保持引流管通暢，預(yù)防感染[3]。治療期間可對(duì)患兒實(shí)施保護(hù)性約束，出現(xiàn)哭鬧及時(shí)使用奶嘴安撫，預(yù)防脫管。在患兒床頭做好警示標(biāo)識(shí)，對(duì)不同管路采取不同顏色標(biāo)識(shí)標(biāo)記，方便管理。引流期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒引流量、顏色等，每天嚴(yán)格記錄檢查結(jié)果，出現(xiàn)異常狀況及時(shí)上報(bào)。

3.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

患兒禁食期間或喂養(yǎng)不足需要靜脈補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，保證患兒的生理需求。遵囑調(diào)節(jié)輸液速度，嚴(yán)格控制輸液劑量，預(yù)防輸液不良反應(yīng)。

3.3 心理護(hù)理

護(hù)理人員在工作中應(yīng)做到動(dòng)作輕柔，所有操作集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的不良刺激。按時(shí)給患兒做撫觸，對(duì)患兒全身進(jìn)行輕輕撫摸，并可配合在患兒耳邊輕聲言語(yǔ)安撫。

4 護(hù)理體會(huì)

由于新生兒乳糜胸比較少見(jiàn)，接受此類病人時(shí)首先我們應(yīng)明確診斷，并給予積極的治療。了解到此病除了引流乳糜液外禁食是關(guān)鍵，進(jìn)食可使乳糜液產(chǎn)生量增多，不利于胸導(dǎo)管的閉合，因此我們?cè)谧駠谟枰栽囄桂B(yǎng)的同時(shí)，還應(yīng)密切觀察患兒的呼吸情況及乳糜液的引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通。然而我們?cè)诮o予患兒積極的治療及護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)做好與家屬的溝通，緩解家屬的不安情緒，給予講解及安撫，做到真正的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。