陸曉芳

（東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

急性腦梗塞是由于血栓堵塞腦動脈血管引起的一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的疾病，約3/4的存活者有不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。顱內(nèi)動脈支架取栓術(shù)是近年來治療急性腦梗死的一種新方法，具有時間窗更長、顯著提高血管再通率、縮短再通時間、減少術(shù)后出血等優(yōu)點[1]。我科于2017年1月開展了此項新技術(shù)。2017年2月首次收治1例左側(cè)大腦中動脈（MCA）M1段閉塞的患者，且入院時即存在重度失語，經(jīng)過積極治療護理，效果較好，患者好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

患者，女性，70歲，退休教師。因“突發(fā)失語、右側(cè)肢體不能活動2h”于2017年2月2日10:38急診入院。入院查體：T：36.0℃，P：80次/min，R：18次/min，BP：170/93mmHg，GCS：10分（E4V1M5），雙瞳孔直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肌張力偏低，刺痛無活動，右側(cè)肢體病理征陽性，左側(cè)肢體肌張力正常，運動性失語，NIHSS評分17分。CTA示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄伴閉塞?；颊呷朐汉笤谂懦芩敖槿胧中g(shù)禁忌癥，征得家屬同意并簽字后立即給予50mg（0.9mg/kg*55kg）阿替普酶靜脈溶栓，并于當日12:00在全麻下行“腦血管造影+機械取栓術(shù)”。手術(shù)順利，局部狹窄程度有改善，遠端血管顯影良好，術(shù)后CT示顱內(nèi)未見遲發(fā)出血，左側(cè)基底節(jié)區(qū)少量梗死區(qū)域，術(shù)后轉(zhuǎn)NICU監(jiān)護治療?；厥視r患者全麻未醒，雙瞳孔直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，BP：171/84mmHg，予烏拉地爾泵控制血壓。3h后拔除氣管插管，發(fā)音困難，右側(cè)肌力2級，NIHSS評分8分。術(shù)后第2d患者GCS13分（E4V3M6），14:30出現(xiàn)煩躁，左瞳孔直徑由3mm變?yōu)?mm，對光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肌力1級，NIHSS評分10分，CT示輕度腦水腫。16:00遷回我科，繼續(xù)予烏拉地爾控制血壓，阿司匹林抗凝，控制腦水腫等治療。5h后患者NIHSS評分8分，右側(cè)肌力2級。術(shù)后第3-4d患者神志清，逐漸減少烏拉地爾泵控用量，改口服降壓藥治療，開始進行早期語言功能訓(xùn)練。術(shù)后第5d患者雙瞳孔直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體肌力4級。術(shù)后12d患者GCS15分（E4V5M6），右側(cè)肢體肌力5級，言語改善，NIHSS評分3分，好轉(zhuǎn)出院。出院3m 對患者進行隨訪，此時患者肢體活動自如，講話流利，NIHSS評分0分。

2 討 論

血管再通后再灌注損傷數(shù)小時內(nèi)發(fā)生率為40%，1w內(nèi)發(fā)生率可達50%，表現(xiàn)為腦水腫或腦出血。患者有高血壓史，術(shù)后血壓171/84mmHg，血壓過高可導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血，血壓過低可能減少缺血區(qū)的整體灌注，導(dǎo)致缺血缺氧，加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。且術(shù)中肝素化，術(shù)后使用抗凝劑均可能引起顱內(nèi)出血而出現(xiàn)生命危險。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并做好相應(yīng)處理是非常重要的，重點在于加強神志瞳孔、肌力及生命體征的監(jiān)測，尤其是血壓的管理，同時做好抗凝劑的觀察及護理。本例患者，術(shù)前由于優(yōu)勢半球額下回后部受損而存在運動性失語，程度為重度，妨礙了正常交流；術(shù)后言語未有明顯改善且失語恢復(fù)緩慢，出現(xiàn)悲觀情緒，給患者身心帶來極大的痛苦。生命體征平穩(wěn)后早期進行言語功能訓(xùn)練對提高康復(fù)效果至關(guān)重要。

3 護 理

3.1 血壓管理 急性期將血壓控制140/90mmHg以下，平穩(wěn)降壓是重點?？刂颇繕搜獕?30～140/70～80mmHg，術(shù)后72h內(nèi)q1/2h監(jiān)測血壓?；颊呋厥視r血壓171/84mmHg，予NS10ml+烏拉地爾200mg以4ml/h微泵泵入，30min后血壓降至158/80mmHg。烏調(diào)控方案為：血壓高于目標值20%以內(nèi)，在原有劑量上調(diào)20%，高于20%匯報；血壓低于目標值20%且收縮壓＞90mmHg，在原有劑量下調(diào)20%。平穩(wěn)降壓至術(shù)后第2d，患者出現(xiàn)躁動，血壓158/83mmHg，予右美托咪定泵入，將烏拉地爾泵速由4.8ml/h上調(diào)至5.7ml/h，15min后復(fù)測血壓142/78mmHg。播放舒緩音樂，緩解患者的焦慮情緒，保證舒適。術(shù)后第3d，加用口服降壓藥，逐漸減少烏拉地爾用量，改烏拉地爾100mg以1.9-3.0ml/h泵入，血壓降至125/75mmHg時停泵。術(shù)后第4d起予以卡托普利25mg+非洛地平緩釋片5mg聯(lián)合降壓，q1h監(jiān)測血壓。卡托普利半衰期為1.9h，單劑量口服后維持6-8h，每天需服藥3-4次；非洛地平緩釋片服藥后2.5-5h達血藥高峰，維持24h。服藥時間安排在08:00能確保24h有效血藥濃度，避免高血壓患者清晨的血壓波動造成的心肌缺血、梗塞等。兩者聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，且副作用小。

3.2 抗凝劑觀察及護理 急性腦梗塞患者在進行支架取栓獲得再通后，因為使用抗凝以及抗血小板藥物可能引起遲發(fā)的腦出血而加重病情?；颊咝g(shù)后口服阿司匹林腸溶片100mg qd，可使血小板的環(huán)氧合酶乙?；?，服藥后需3-4h達血藥峰值，且18-24h是人體新血小板生成的主要時段，故晚餐后30-60min是服用最佳時間[2-3]。集中進行動靜脈穿刺，穿刺后靜脈按壓5min，動脈按壓10min。監(jiān)測尿常規(guī)、糞隱血Biw，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。院前MRA檢查未見顱內(nèi)及其他部位出血。

4 小 結(jié)

急性腦梗塞患者機械取栓術(shù)后通過及時發(fā)現(xiàn)病情變化，結(jié)合基礎(chǔ)血壓設(shè)置目標值，根據(jù)藥物半衰期合理安排用藥時間將血壓控制在目標值內(nèi)，抗凝期間合理給藥、嚴密監(jiān)測有效避免了顱內(nèi)出血的發(fā)生；生命體征平穩(wěn)后早期進行言語功能訓(xùn)練，并結(jié)合患者的愛好提高了語言康復(fù)的效果。