李穎儀

（佛山市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 佛山 528000）

藥物治療反應(yīng)與很多的因素均有關(guān)系，其中影響最大的因素就是年齡因素。因?yàn)橐粋€(gè)人從嬰兒到老年的生長過程中，其機(jī)體生物化學(xué)方面會(huì)發(fā)生很多的變化，甚至一些改變是隱匿的，沒有明顯表現(xiàn)的，其中某些變化會(huì)對機(jī)體的藥動(dòng)學(xué)過程產(chǎn)生直接的影響。

1 藥物的代謝

老年人年齡較高，老年人的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量隨著年齡的增高而顯著降低，肝微粒體酶系統(tǒng)活性逐漸變?nèi)酰闻K對藥物的代謝作用顯著下降。比如，人體對異煙肼的代謝主要依靠乙?；磻?yīng)來實(shí)現(xiàn)，但是老年人體內(nèi)的這種藥物主要是通過氧化反應(yīng)來滅活，由此，多數(shù)老年人應(yīng)用這種藥物會(huì)出現(xiàn)不良的反應(yīng)[1]。由此，在對老年肝功能不良患者制定用藥計(jì)劃的時(shí)候一定要多加注意。

2 藥物對肝臟的毒性

肝臟是人體的重要器官，在藥物代謝或生物轉(zhuǎn)化方面起到重要作用。因?yàn)楹芏嗨幬锘蚱渌拇x產(chǎn)物對肝臟會(huì)產(chǎn)生一些毒性作用，這些毒性作用可能會(huì)導(dǎo)致藥源性肝病的產(chǎn)生，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。

2.1 藥源性肝病的原因和類型

藥物因素所致的肝損害的原因是很復(fù)雜的，主要分成：藥物本身導(dǎo)致的肝損害、患者對藥物的過敏反應(yīng)或特異質(zhì)反應(yīng)導(dǎo)致的肝損害。依據(jù)肝損害的性質(zhì)大致可以分成：

2.1.1 細(xì)胞毒型

細(xì)胞毒型是藥物對肝細(xì)胞造成的直接損傷，患者的主要臨床癥狀為：乏力、食欲不良、惡心、上腹不適等等。細(xì)胞毒型可以由內(nèi)在性肝毒性與個(gè)體特異性肝毒性所引發(fā)。

2.1.2 膽汁淤積型

膽汁淤積型損害意為膽汁滯流與黃疸，患者的主要臨床表現(xiàn)為：肝內(nèi)阻塞性黃疸、BSP潴留、血清氨基轉(zhuǎn)移酶上升等。膽汁淤積型也可以由內(nèi)在性肝毒性或者是個(gè)體特異性肝毒性所導(dǎo)致的。

2.2 常見的導(dǎo)致肝毒性的藥物

2.2.1 抗精神失常藥物

氯丙嗪導(dǎo)致的肝毒性主要是膽汁淤積，大約有1%-10%的黃疸發(fā)生概率，通常在治療1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，不良反應(yīng)的出現(xiàn)通常和用藥劑量是沒關(guān)系的，通常在停止用藥后1-2個(gè)月恢復(fù)，極少數(shù)死于肝功能衰竭。

2.2.2 抗癲癇藥

苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉等偶可導(dǎo)致肝損害，主要表現(xiàn)為：肝細(xì)胞壞死，還會(huì)有ALP上升。

2.2.3 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

阿司匹林、水楊酸類藥物存在肝毒性，大概有一半的青少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生不同程度的肝損害情況，這種情況發(fā)生與藥物的劑量有緊密的聯(lián)系。乙酰氨基酚給1次大劑量或長期超量應(yīng)用會(huì)造成中毒性肝炎，如和乙醇同時(shí)應(yīng)用，則對肝臟的損傷會(huì)更大,這點(diǎn)要重視[2]。

2.2.4 抗生素、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥

四環(huán)素類抗生素、紅霉素等均可導(dǎo)致肝損害；林可霉素、克林霉素、羧芐西林等偶致血清氨基轉(zhuǎn)移酶上升；氯霉素、磺胺類藥、利福平、異煙肼等可能造成黃疸；可導(dǎo)致肝炎、肝壞死等情況發(fā)生，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者死亡。

2.2.5 激素類藥

甲睪酮、去氧甲睪酮等均有誘發(fā)膽汁淤積性黃疸發(fā)生的可能。女性患者長期大劑量應(yīng)用口服避孕藥后，可能會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積，但停藥后多在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到正常水平。

2.2.6 利尿藥

各種排鉀利尿藥在治療肝硬化病人的過程中，可由于低鉀而導(dǎo)致肝昏迷。依他尼酸偶可發(fā)生肝細(xì)胞損害情況。

2.2.7 其他藥物

其他常見的導(dǎo)致肝損害發(fā)生的藥物還包括：甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍、二甲雙胍、甲巰咪唑、甲硫氧嘧啶等等。

3 給藥護(hù)理措施

3.1 對那些會(huì)造成肝臟損害的藥物和所致肝損害的類別醫(yī)護(hù)人員要有詳細(xì)了解。在應(yīng)用藥物治療疾病的過程中，要嚴(yán)密觀察患者的病情變化與藥物治療反應(yīng)情況。對那些有造成肝損害的藥物，若可以不用則盡量不用；如果這種藥物是患者必須用的，應(yīng)盡量用不會(huì)導(dǎo)致肝損害發(fā)生的其他藥物替代；如果必須應(yīng)用不能用別的藥物替代的，可短期或交替應(yīng)用。凡對肝病病人禁用或慎用的藥物就需要醫(yī)護(hù)人員引起重視，加強(qiáng)注意，禁止濫用。

3.2 藥源性肝損害最為突出的臨床表現(xiàn)為黃疸，在發(fā)生這種情況的時(shí)候要及時(shí)為患者停藥，但是更常見更容易被忽視的是無黃疸的肝臟藥物不良反應(yīng)，主要為肝腫大、肝功能異常等等[3]。由此，在應(yīng)用可能造成肝臟損害的藥物的時(shí)候，尤其是長期用藥患者，要囑患者定期做肝功能檢查。

3.3 肝功能不良者患腸炎、痢疾的時(shí)候，為患者應(yīng)用氯霉素這種藥物要格外慎重，因?yàn)楦喂δ懿涣颊哂寐让顾貙υ煅到y(tǒng)的抑制作用很明顯，容易導(dǎo)致再生障礙性貧血情況發(fā)生。如非用氯霉素不可時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者的血象變化情況。

3.4 肝病患者合并有風(fēng)濕性心臟病、心功能不全應(yīng)用強(qiáng)心藥的時(shí)候，可應(yīng)用地高辛，而不要用洋地黃毒苷。原因是洋地黃毒苷會(huì)造成蓄積中毒，用藥劑量不好掌握；地高辛主要由腎排泄，產(chǎn)生毒性的可能性很小。

3.5 除了鏈霉素之外，大部分抗結(jié)核藥都很容易導(dǎo)致肝損害的情況發(fā)生，尤其是抗結(jié)核藥的聯(lián)合使用，很容易導(dǎo)致肝壞死情況。由此，對必須應(yīng)用抗結(jié)核藥的肝病患者，可以應(yīng)用乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸等藥物，并在治療開始幾個(gè)月內(nèi)要定期監(jiān)測血清氨基轉(zhuǎn)移酶的情況。

3.6 胺鹽、尿素、蛋氨酸等，會(huì)導(dǎo)致慢性肝炎病人發(fā)生肝性昏迷，所以不要應(yīng)用。對肝昏迷前期或昏迷的患者，凡可以增高血氨的治療方法均可用，并應(yīng)停用以上可誘發(fā)肝昏迷的藥物。

3.7 蛋白合成激素，例如：苯丙酸諾龍，由于其本身有可能導(dǎo)致肝功能損害的發(fā)生，對急性和明顯肝功能損害的患者最好不要應(yīng)用。

4 小 結(jié)

老年患者屬于特殊人群，由于老年患者身體機(jī)能不斷降低，因此在為患者選擇藥物的時(shí)候要格外注意，要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇對肝功能損害小的藥物，確保患者用藥安全。