范增光，趙廣然，王淑容，周亞濱

（1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150040）

病毒性心肌炎是心內(nèi)科常見(jiàn)的疾病之一，現(xiàn)普遍認(rèn)為柯薩奇病毒B3感染是其發(fā)病的主要病因，多見(jiàn)于青少年，兒童尤為多見(jiàn)[1]。其病理變化主要以局灶性或彌漫性心肌細(xì)胞的變性、壞死及非特異性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維滲出等為主要變化[2]。目前國(guó)內(nèi)流行病學(xué)報(bào)道其發(fā)病率為1．827/萬(wàn)，患病率為2．183/萬(wàn)，并且還呈逐年上升狀態(tài)，其中大約有8%～12%患者會(huì)出現(xiàn)猝死現(xiàn)象，嚴(yán)重影響人們的身心健康[3-4]。臨床表現(xiàn)主要以惡寒、發(fā)熱、咳嗽等外感癥狀及心悸、胸悶、胸痛等心血管系統(tǒng)癥狀為主[5]。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以營(yíng)養(yǎng)心肌及改善心肌代謝等對(duì)癥治療為主，但療效不顯；而中醫(yī)通過(guò)整體辨證治療，往往可以收到滿意的療效[6]。

周亞濱教授，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，二級(jí)教授，主任醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，從事臨床工作30余年，尤善治療心血管內(nèi)科疾病，臨床用藥精準(zhǔn)得當(dāng)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，收益良多，其中周亞濱教授治療病毒性心肌炎特別強(qiáng)調(diào)分期論治，療效明顯?，F(xiàn)將導(dǎo)師治病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道學(xué)習(xí)與借鑒。

1 病因病機(jī)

周教授根據(jù)病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“心悸”“怔忡”“溫病”等范疇。周教授認(rèn)為病毒性心肌炎的病位主要在心，但與肝、脾胃、肺、腎等臟腑均有關(guān)，并認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要為正氣虧虛、外感毒邪、血脈瘀滯等因素使心氣受阻，氣血運(yùn)行失常及正氣不足以養(yǎng)心而發(fā)為本病，但以正氣虧虛為發(fā)病之本，毒瘀為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.1 衛(wèi)表不固，外感毒邪 周教授認(rèn)為本病乃是因?yàn)樾l(wèi)表不固，溫?zé)岫拘俺藙?shì)由衛(wèi)表或口鼻而入。在五臟之中，肺主皮毛而衛(wèi)外，邪從外來(lái)，肺衛(wèi)首先受邪，此時(shí)若機(jī)體正氣不足，則外邪易盤踞體內(nèi)而釀生熱毒。并認(rèn)為毒邪入侵人體，有兩種病勢(shì)過(guò)程：1）正傳：如《素問(wèn)·痹論》載：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”[7]指感受濕熱邪毒，濕性久伏，纏綿難去，內(nèi)舍于心，而見(jiàn)心悸、胸痛、咽痛等癥。2）逆?zhèn)鳎喝缜宕~天士《溫?zé)嵴摗匪f(shuō)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌盵8]，指熱毒熾盛，由肺內(nèi)陷于里，逆?zhèn)餍陌瑒t見(jiàn)發(fā)熱、神昏、譫語(yǔ)等危重癥表現(xiàn)。

1.2 病變?nèi)站茫龤馓澨?周教授認(rèn)為素體虛弱，正氣不足是本病發(fā)生的最主要原因。如《景岳全書》曰：“怔忡之類，惟陰虛勞損之人乃有之。”[9]周教授認(rèn)為風(fēng)熱等外感邪毒，經(jīng)肺而循經(jīng)入里，而心肺相通，日久必定內(nèi)舍于心，留戀不去，必耗氣傷陰，心失所養(yǎng)，以致氣陰兩虛，甚至陰虛及陽(yáng)，最終造成陰陽(yáng)兩虛，甚至陰竭陽(yáng)脫而危及生命，總之，周教授認(rèn)為氣陰兩虛是病毒性心肌炎的發(fā)病之本，最主要的病理變化。

1.3 由表入里，傷及血脈 周教授認(rèn)為導(dǎo)致本病發(fā)生的另一重要致病因素血瘀的產(chǎn)生主要有兩個(gè)方面：1）熱毒內(nèi)侵，灼血為瘀：熱毒侵犯，由表入里，內(nèi)舍于心，灼血成瘀，遷延日久，致使心主血脈的功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢而影響本病的轉(zhuǎn)歸。2）痰阻脈絡(luò)，血行不暢：外感溫?zé)釢穸荆瑹嵝叭肜锛褰驗(yàn)樘?；痰濕?nèi)停，阻滯氣血運(yùn)行，致使氣血不能正常濡養(yǎng)于心而致本病。

2 分期論治

2.1 急性期 急性期的主要臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭痛、四肢疼痛、心悸、咽痛、咳嗽等心系及外感癥狀。周教授認(rèn)為此期最主要的病機(jī)為熱毒侵心，故在治療方面強(qiáng)調(diào)以清熱解毒、祛除外邪為主要治療原則。方藥多選用黃連、板藍(lán)根、大青葉、連翹、蒲公英、葛根、石膏、柴胡等。周教授認(rèn)為葛根、石膏、柴胡3味藥物合用能增強(qiáng)清解透熱之效，而黃連、板藍(lán)根、大青葉、連翹、蒲公英等相伍清熱解毒力專。2.2 恢復(fù)期 恢復(fù)期的主要臨床表現(xiàn)以心悸、胸悶、乏力、自汗（盜汗）等氣陰兩虛兼有熱毒癥狀為主。周教授認(rèn)為此期最主要的病機(jī)為氣陰兩虛兼熱毒未清，故在治療方面，著重以益氣養(yǎng)陰兼清熱毒為基本大法。方藥多選用山藥、生地、麥門冬、五味子、白扁豆、黃精等。周教授認(rèn)為上述益氣養(yǎng)陰之品合用實(shí)則在于養(yǎng)陰護(hù)心，認(rèn)為多守一分營(yíng)陰便多一分轉(zhuǎn)歸的保障。

2.3 遷延期 遷延期的主要臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶或心前區(qū)剌痛、面色晦暗、口干咽燥、失眠多夢(mèng)等氣陰兩虛兼有瘀血癥狀。周教授認(rèn)為此期氣陰兩虛的病機(jī)還在，但是又有血瘀為患，故治療方面，在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，酌情加入活血化瘀之品，方藥多選用桃仁、紅花、赤芍、丹參、瓜蔞、薤白等。周教授認(rèn)為瓜蔞、薤白與諸活血化瘀藥配伍應(yīng)用既能通心陽(yáng)又能活血，使得脈道通利，而更有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

但是，周教授提示雖然病毒性心肌炎常常分期治療，但不可拘泥于此，臨證時(shí)要采取個(gè)體化治療措施，還要根據(jù)患者不同的兼癥而辨證論治，只有整體辨證治療才能更好地促進(jìn)疾病的向愈。

3 典型病案

患者男性，20歲，2018年6月21日初診。

患者自述半月前因夏日乘涼不慎出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰、咽痛、頭痛、四肢酸痛等癥狀，于家中自行服用感冒藥后諸癥稍有緩解。1周前患者出現(xiàn)心悸、胸悶、寐差、納食減少等癥狀，近3 d上述癥狀加重，伴發(fā)熱、倦怠乏力、氣短，活動(dòng)后明顯，二便尚可，舌紅少苔，脈沉細(xì)，遂今日于門診就診。查體：體溫：37．8 ℃，血壓：132/85 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）；心電圖示：竇性心律不齊；心肌酶[肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）]增高。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎；中醫(yī)診斷：心悸，溫?zé)嵝岸疚辞?，氣陰兩虛。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，佐以涼血化瘀。處方：黃芪30 g，太子參15 g，山藥20 g，生地 20 g，麥門冬 15 g，五味子 15 g，白扁豆 15 g，白術(shù) 15 g，蒲公英 30 g，大青葉 30 g，連翹 30 g，板藍(lán)根30 g，柴胡 15 g，葛根 15 g，黃芩 15，桃仁 15 g，紅花15 g，甘草 15 g，生姜 15 g，大棗 5 枚。7 劑，每日1劑，300 mL，早晚兩次溫服。

6月28日2 診：服藥后自述心慌、胸悶、乏力、發(fā)熱、咳嗽等癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠未有明顯改善，多夢(mèng)，舌紅苔少，脈細(xì)弱，效不更方，繼以上方加遠(yuǎn)志20 g，夜交藤30 g，茯神30 g。繼服7劑。

7月5日3 診：繼服藥物后諸癥緩解，唯有勞動(dòng)后出現(xiàn)乏力、氣短，囑咐其繼續(xù)服藥7劑以鞏固。

7月16日4 診：無(wú)明顯不適主訴。復(fù)查心肌酶未見(jiàn)異常。囑其口服參苓白術(shù)散半月，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息。隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：周教授認(rèn)為病毒性心肌炎的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，濕熱邪毒及痰瘀為標(biāo)，但是臨床上虛實(shí)往往相互夾雜，虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，不可單獨(dú)補(bǔ)虛或者瀉實(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體而辨證對(duì)癥治療。本案證屬熱毒未清而氣陰兩虛，所以治療在補(bǔ)氣養(yǎng)陰的同時(shí)應(yīng)酌情加入清熱解毒之品，但考慮氣虛日久，氣血無(wú)力運(yùn)行，故加入少許活血化瘀藥以增強(qiáng)療效。方中黃芪、太子參、山藥、生地、麥門冬、五味子等補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品，實(shí)為治本；白扁豆、白術(shù)補(bǔ)益后天脾氣，鼓舞氣血生長(zhǎng)；柴胡、葛根、黃芩合用增強(qiáng)清解透熱之功；蒲公英、大青葉、連翹，板藍(lán)根等清熱解毒以治標(biāo)；桃仁、紅花活血化瘀；但考慮大量寒涼藥物的應(yīng)用，故加入生姜、大棗以固護(hù)脾胃；甘草調(diào)和諸藥，全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，涼血活血之功。2診因患者睡眠欠佳，加入適量養(yǎng)心安神之品對(duì)癥治療。后連服上方十余劑，療效明顯。周教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)雖然經(jīng)治之后患者癥狀得到明顯改善，但可能會(huì)有反復(fù)，故囑其自服參苓白術(shù)散以增強(qiáng)正氣，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，寒溫得宜，注意休息，只有這樣才能從源頭杜絕疾病的再次發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

病毒性心肌炎是一種常見(jiàn)的心血管疾患，其癥狀表現(xiàn)輕重不一，輕者往往沒(méi)有任何癥狀，甚至可以自愈，而重者可直接或間接發(fā)生心力衰竭、心源性休克等急危重癥，更有甚者可直接發(fā)生猝死，若治療不及時(shí)疾病遷延日久可轉(zhuǎn)化為擴(kuò)張型心肌病等其他疾病[10]。中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎有著積極肯定的作用，并且其具有毒副作用小、安全性高、價(jià)格相對(duì)低廉等特點(diǎn)，目前應(yīng)用十分廣泛，而且越來(lái)越受到廣大患者的青睞，具有一定優(yōu)勢(shì)[11]。中國(guó)大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為病毒性心肌炎的病機(jī)主要包括濕毒侵心、耗氣傷陰、痰瘀留滯，其中尤以氣陰兩虛為其發(fā)生的根本，而毒、瘀為其發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，亦有不可忽視的作用[12]。在臨床上，雖然三者（毒、瘀、虛）常常相互夾雜、相互轉(zhuǎn)化，虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，致使本病的癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，但其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，濕熱邪毒及痰瘀為標(biāo)。西醫(yī)學(xué)至今尚無(wú)特效療法，主要以休息、支持療法和抗病毒等對(duì)癥方法處理，療效一般[13]。相比之下，中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎具有良好的療效，周亞濱教授能針對(duì)本病主要病機(jī)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)，通過(guò)辨證論治，同時(shí)又能根據(jù)病變進(jìn)行不同分期，靈活選方用藥，在臨床上取得了良好的療效，故其診治病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)并加以借鑒。