郎孝群，何煥鐘

(湖州市中心醫(yī)院麻醉科，浙江 湖州 313000)

扁桃腺是人體免疫系統(tǒng)中的重要組成部分，但是當(dāng)扁桃腺自身發(fā)生疾患，如扁桃體瘤、增生、肥大，甚至引起呼吸不暢、吞咽不便等情況時(shí)，會(huì)對(duì)兒童生命造成重大威脅[1-4]。另外，如果患兒時(shí)常因扁桃體發(fā)炎而引起口腔、消化道、呼吸道感染或病變時(shí)，應(yīng)考慮將扁桃體切除[5-6]。在實(shí)施患兒扁桃腺切除術(shù)時(shí)需全麻，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。有報(bào)道指出經(jīng)七氟醚全麻的患兒在蘇醒后情緒不穩(wěn)且伴有呼吸道并發(fā)癥，給患兒安全帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)[9]。咪唑安定是一種具有鎮(zhèn)靜作用的藥物。本研究采用不同劑量的咪唑安定聯(lián)合七氟醚對(duì)扁桃腺切除患兒實(shí)施全麻，觀(guān)察術(shù)后患兒一系列的行為和生理指標(biāo)，旨在尋求咪唑安定聯(lián)合七氟醚對(duì)患兒扁桃腺切除術(shù)時(shí)實(shí)施全麻的可行性及適宜濃度。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2017年9月至2018年6月在湖州市中心醫(yī)院實(shí)施扁桃腺切除的60例患兒為研究對(duì)象，所有患兒均滿(mǎn)足：①無(wú)全身性疾病活動(dòng)周期，如結(jié)核病、糖尿病、血液病、精神病及急性傳染病流行時(shí)期；②手術(shù)期無(wú)急性扁桃體炎；③無(wú)身體軟弱消瘦者；④無(wú)風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎及腎炎等患者。本研究中患兒父母均同意且知情并簽署相關(guān)合約，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意。將60例患兒隨機(jī)分為A、B、C三組，每組20例。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基本資料

1.2分組麻醉方法

術(shù)前對(duì)患兒姓名、年齡、性別、體重等身體狀況進(jìn)行核實(shí)，嚴(yán)格禁食、禁水，并提前告知患兒父母術(shù)后可能出現(xiàn)躁動(dòng)的情況，讓其有充分心理準(zhǔn)備并做好預(yù)防措施。A、B、C三組患兒術(shù)前均以0.01mg/kg注射阿托品減少手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的呼吸道分沁物，進(jìn)入手術(shù)室后經(jīng)全面罩吸入七氟醚對(duì)患兒實(shí)施全麻，待患兒進(jìn)入睡眠后經(jīng)前臂淺靜脈點(diǎn)滴注射乳酸鈉林格氏液，檢測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)四項(xiàng)指標(biāo)。靜脈誘導(dǎo)，A組：咪唑安定0.04mg/kg+異丙酚1.5mg/kg+芬太尼2μg/kg+阿曲庫(kù)銨8mg/kg；B組：咪唑安定0.07mg/kg+異丙酚1.5mg/kg+芬太尼2μg/kg+阿曲庫(kù)銨8mg/kg；C組未用咪唑安定，其余同A、B組。術(shù)中應(yīng)保持液體輸入量和輸液速度精確，并根據(jù)實(shí)時(shí)需求[機(jī)體刺激反應(yīng)、BP、心率(HR)]合理調(diào)整七氟醚濃度，新鮮氧流量控制為1L/min，呼氣末藥濃度(2.8±1.5)vol%；七氟醚劑量的計(jì)算則采取揮發(fā)管(帶刻度)做高精密監(jiān)測(cè)。在手術(shù)結(jié)束前約10min拔管使患兒停吸七氟醚，待患兒自主呼吸恢復(fù)滿(mǎn)意正常以后，迅速送至麻醉蘇醒室(PACU)，讓患兒仰臥，頭偏向一側(cè)，以便口腔分泌物流出和術(shù)后觀(guān)察，觀(guān)察并記錄相關(guān)行為和生理指標(biāo)[10]。

1.3患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，扁桃腺切除后患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定見(jiàn)表2。

表2 扁桃腺切除后患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Table 2 Scoring criteria for agitation in recovery in

children after tonsillectomy

1.4觀(guān)察指標(biāo)

①患兒生命體征的變化；②七氟醚用藥量；③患兒從送入麻醉蘇醒室開(kāi)始到蘇醒所用時(shí)間(以患兒開(kāi)始睜開(kāi)眼睛，四肢有規(guī)則動(dòng)作且Steward評(píng)分>4分為準(zhǔn))；④開(kāi)始恢復(fù)意識(shí)所用時(shí)間；⑤蘇醒后兒童躁動(dòng)情況；⑥蘇醒以后患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。其中，患兒開(kāi)始恢復(fù)意識(shí)以其可與父母交流、互動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，可問(wèn)一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題如：我是爸爸還是媽媽、或者伸出手指問(wèn)患兒數(shù)目等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1患兒圍術(shù)期生命體征變化情況

各組患兒氣管插管、拔管順利，麻醉過(guò)程穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束后患兒自動(dòng)蘇醒，未使用其他催醒藥物。患兒在PACU期間未發(fā)生嘔吐、劇烈咳嗽、舌后墜等并發(fā)癥?；純汉粑l率、心跳頻率、血壓波動(dòng)未見(jiàn)異常，SpO2>95%。

2.2各組患兒蘇醒時(shí)間情況

三組患兒麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平均值為(93.47±28.47)min；隨著咪唑安定濃度的升高，七氟醚用藥量無(wú)顯著變化(A組與B組比較，t=0.217，P>0.05)，但是使用咪唑安定可顯著降低七氟醚用藥量(C組與A組和B組比較，t值分別為12.440、12.224，均P<0.001)；與C組比較，A、B兩組患兒蘇醒所用時(shí)間均顯著延長(zhǎng)(C組與B組比較，t=17.934，P<0.05；C組與A組比較，t=12.895，P<0.05)，A、B兩組患兒意識(shí)恢復(fù)所用時(shí)間均顯著延長(zhǎng)(C組與B組比較，t=7.605，P<0.05；C組與A組比較，t=8.247，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患兒麻醉用量及蘇醒時(shí)間的比較結(jié)果

2.3不同劑量咪唑安定對(duì)麻醉后蘇醒時(shí)躁動(dòng)程度分析

三組患兒麻醉蘇醒時(shí)躁動(dòng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；咪唑安定可以顯著降低患兒蘇醒后躁動(dòng)(C組與A組和B組比較，t值分別為7.605、8.247，均P<0.001)，但是增大咪唑安定濃度不能進(jìn)一步降低患兒蘇醒時(shí)躁動(dòng)評(píng)分(A組與B組比較，t=0.641，P>0.05)，見(jiàn)表4。

組別咪唑安定濃度(mg/kg)蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分A組0.042.14±0.41B組0.072.07±0.37C組02.97±0.64F21.042P0.0000

3討論

3.1七氟醚在嬰幼兒中的應(yīng)用情況

七氟醚是吸入麻醉的經(jīng)典麻醉藥物，在應(yīng)用于嬰幼兒麻醉中具有顯著優(yōu)勢(shì)。但七氟醚作為臨床常用全麻試劑也有其一定的缺點(diǎn)，比如化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、麻醉過(guò)深時(shí)有誘發(fā)全身痙攣的可能、患兒全麻后3min會(huì)出現(xiàn)約30s明顯的興奮狀態(tài)，如體動(dòng)、掙扎等。據(jù)調(diào)查，對(duì)嬰幼兒采取七氟醚全麻可致患兒在蘇醒后因不適而現(xiàn)出劇烈的躁動(dòng)[12]，雖說(shuō)這類(lèi)躁動(dòng)癥狀主要屬自限性(<15min)，不過(guò)其躁動(dòng)對(duì)幼兒生理造成的損傷亦不容忽視。故怎樣減少這些不良反應(yīng)，提升嬰幼兒麻醉質(zhì)量具有非凡意義。

3.2咪唑安定在嬰幼兒術(shù)時(shí)蘇醒期躁動(dòng)情況

3.3咪唑安定對(duì)七氟醚復(fù)合麻醉術(shù)后患兒蘇醒期的影響

本研究顯示，咪唑安定可以顯著降低扁桃腺切除患兒七氟醚復(fù)合麻醉蘇醒時(shí)的躁動(dòng)程度，無(wú)呼吸道消化道并發(fā)癥，但是咪唑安定會(huì)延長(zhǎng)患兒蘇醒所用時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)所用時(shí)間。有研究指出0.05mg/kg咪唑安定對(duì)患兒蘇醒所用時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)所用時(shí)間無(wú)影響[15]，這與本研究結(jié)果有一定差別，但是蘇醒時(shí)間還是在5min之內(nèi)，在臨床上可以接受。另外考慮到患兒平均年齡、體況等不同可能對(duì)研究結(jié)果也有一定的影響。Walia等[16]研究認(rèn)為，對(duì)嬰幼兒?jiǎn)渭儗?shí)施七氟醚麻醉過(guò)深時(shí)有誘發(fā)全身痙攣的可能，并可能加重對(duì)呼吸的抑制作用，易對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。本研究使用七氟醚麻與咪唑安定復(fù)合麻醉，有效地降低了七氟醚的用量(約10mL)，但值得注意的是加大咪唑安定的劑量至0.07mg/kg時(shí)未能進(jìn)一步減少七氟醚的用量，說(shuō)明適宜濃度的咪唑安定才能安全穩(wěn)定的減少七氟醚的用量。

綜上所述，咪唑安定可降低七氟醚全麻后患兒蘇醒時(shí)的躁動(dòng)程度，且可以顯著降低患兒七氟醚全麻用量，建議咪唑安定用量為0.04mg/kg，保證安定效果的同時(shí)，對(duì)患兒蘇醒無(wú)明顯延時(shí)影響。但是任何一種藥物都不能完全消除七氟醚全麻引起的躁動(dòng)，在患兒蘇醒時(shí)，對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，探究藥物基礎(chǔ)之上的去躁方式方法仍然需要進(jìn)一步探索。