李瑞娜，舒 暢，張曉芳，雷玲俠

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

布魯桿菌病(Brucellosis)又稱波浪熱，是由布魯桿菌所引起的急性或慢性傳染病，屬于自然疫源性人畜共患疾病。該病流行范圍廣泛，可遍布全球，國內(nèi)多見于內(nèi)蒙、東北、西北等牧區(qū)，傳播途徑多樣，為我國法定乙類傳染病。國內(nèi)主要傳染源是病羊，其次是牛和豬，人與人傳染的可能性較小。近年來由于我國經(jīng)濟發(fā)展迅速，養(yǎng)殖業(yè)、畜牧業(yè)較前有大幅增多，布魯桿菌病的患病率也有上升趨勢。該病臨床表現(xiàn)復雜多樣，嚴重損害患兒身體健康，早期診斷、早期治療，降低布魯桿菌病慢性化發(fā)展，以減輕對患兒的傷害[1-2]。現(xiàn)將2015年7月至2018年7月在西安市兒童醫(yī)院感染科住院的38例布魯桿菌病患者的病歷資料進行回顧性分析，以加強對本病的認識，為臨床診治提供參考。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2015年7月至2018年7月在西安市兒童醫(yī)院感染科住院的38例布魯桿菌病患者。根據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，患者均符合布魯桿菌病的診斷標準。診斷標準：有流行病學史(有食入布氏桿菌污染的奶及奶制品，以及未徹底煮熟的肉類或與病畜接觸史)的患者，出現(xiàn)長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛、肝脾淋巴結腫大等臨床癥狀[3-4]。從患者血液和骨髓中培養(yǎng)分離到布魯桿菌，本組病例均符合該診斷標準。本研究已獲得我院倫理委員會批準，研究遵循《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

查閱患者病歷資料，分析患者流行病學特征、臨床癥狀、實驗室檢查結果、治療方法等。

1.3數(shù)據(jù)分析

使用Excel 2007 軟件整理各病例的資料，運用描述的方法進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。

2結果

2.1流行病學特征

本組38例布魯桿菌病患兒中，男21例(55.26%)，女17例(44.74%)。年齡：0～3歲14人(36.84%)，3～6歲19人(50.00%)，6～12歲5人(13.16%)。職業(yè)：散居兒14人(36.84%)，幼托兒19人(50.00%)，學生5人(13.16%)，見圖1。感染途徑：飲熟羊奶15人(39.47%)，飲生羊奶2人(5.26%)，接觸羊9人(23.68%)，接觸羊并飲羊奶6人(15.79%)，接觸牛1人(2.63%)，接觸患者1人(2.63%)，無明顯感染途徑4人(10.53%)。

圖1 流行病學特征

Fig.1 Epidemiological characteristics

2.2臨床表現(xiàn)

布魯桿菌病患兒臨床表現(xiàn)以長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)炎、肝脾大、淋巴結大為主，發(fā)熱38人(100%)，多汗24人(63.16%)，關節(jié)疼痛15人(39.47%)，活動障礙16人(42.11%)，咳嗽9人(23.68%)，皮疹4人(10.53%)，腹痛0人(0%)，頭痛2人(5.26%)，嘔吐1人(2.63%)，肝大10人(26.32%)，脾大10人(26.32%)，腦膜刺激征(+)2人(5.26%)，見圖2。

圖2 臨床表現(xiàn)

Fig. 2 Clinical manifestation

2.3實驗室檢查

血紅蛋白的低限值：6個月～6歲為110g/L,6～14歲為120g/L,低于此值者為貧血，在本組病例中，14人(36.84%)血紅蛋白低于低限值。血沉增快24例(63.16%)。其中13例進行骨髓培養(yǎng)：4例患兒未見異常，6例患兒為感染骨髓象，1例患兒血小板減少，1例患兒偶見異常淋巴細胞，1例患兒培養(yǎng)出布魯桿菌。血培養(yǎng)：36例為陽性。布魯桿菌病凝集試驗：全部陽性。骨X光片：9例有關節(jié)異常改變，其中5例有關節(jié)積液，3例關節(jié)軟組織腫脹，1例輕度骨膜反應。1例患兒腦脊液異常：白細胞數(shù)592.00×106/L,中性細胞數(shù)比例升高，腦脊液生化三項：葡萄糖1.50mmol/L,氯化物110.5mmol/L,蛋白質(zhì)1 209.2mg/L。38例患者血液分析與肝功能的檢測結果見表1。

表1 38例患者血液分析與肝功能的檢測結果[n(%)]

2.4治療及轉(zhuǎn)歸

18例患兒應用頭孢甲肟聯(lián)合利福平及復方新諾明，5例患兒應用拉氧頭孢聯(lián)合利福平及復方新諾明，5例患兒應用頭孢米諾聯(lián)合利福平及復方新諾明，2例患兒應用利福平聯(lián)合復方新諾明，1例應用拉氧頭孢聯(lián)合利福平及強力霉素，1例應用頭孢他啶聯(lián)合利福平及復方新諾明，1例應用亞胺培南聯(lián)合利福平及復方新諾明，1例應用頭孢替安聯(lián)合利福平及復方新諾明，1例應用頭孢美唑聯(lián)合利福平及復方新諾明，1例應用頭孢哌酮聯(lián)合利福平及復方新諾明，1例應用頭孢甲肟聯(lián)合利福平及多西環(huán)素。1例患兒腦脊液異常伴頭痛，遂應用美羅培南聯(lián)合利福平及復方新諾明三聯(lián)抗感染治療，患兒體溫正常，頭痛癥狀緩解后出院，療程結束后復查腦脊液正常。另除1例髖關節(jié)積液患者出院后仍有運動障礙外，其余關節(jié)積液患者均正常出院?；純河盟幆煶虨?周，36例血培養(yǎng)陽性患兒6周療程結束復查血培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰，2例血培養(yǎng)陰性患兒復查血培養(yǎng)亦為陰性，平均住院時間10.5天。出院診斷：37例布魯桿菌病(波狀熱)，1例布魯桿菌病并腦膜腦炎。

3討論

布魯桿菌病的主要傳染源是病羊，其次是牛和豬，是牧區(qū)發(fā)病率較高的人畜共患性傳染病，流行范圍廣泛，本病可遍布全球，國內(nèi)多見于內(nèi)蒙、東北、西北等牧區(qū)，傳播途徑多樣，為我國法定乙類傳染病。有羊、牛接觸史，羊奶、牛奶食用史使均是本病重要的診斷依據(jù)。由于非流行區(qū)的普通人群以消化道、呼吸道、皮膚黏膜接觸生肉等不顯性的動物接觸史，使得布魯桿菌病診斷難度增加，易被臨床忽視[5]。

3.1臨床癥狀特點

感染布魯菌病的患者，一般逐漸起病，全身不適、乏力，食欲減退，頭痛、肌肉關節(jié)酸痛，嗜睡，發(fā)冷或熱。波浪熱型為本病典型的體溫曲線，但較少見，小兒常有腹痛、腹瀉、淋巴結腫大、肝脾腫大，偶可出現(xiàn)黃疸，大關節(jié)痛及關節(jié)炎常見。年長兒可見睪丸炎，少數(shù)患兒發(fā)生腦膜炎。慢性期患者癥狀多種多樣，可出現(xiàn)乏力、肌肉關節(jié)酸痛，關節(jié)炎、關節(jié)周圍炎及脊椎炎，年長兒可出現(xiàn)神經(jīng)官能癥樣表現(xiàn)，病程長者，易發(fā)生營養(yǎng)不良，并影響發(fā)育[6]。

本組38例布魯桿菌病患兒，男女各為21、17例；除2人無明顯接觸史之外，其余36人均有接觸牛、羊或者飲用羊奶病史，主要由于患兒家長缺乏防范意識，在從事畜類生產(chǎn)、生殖過程中沒有采取有效的防護措施從而使患兒感染。我國布魯桿菌病患兒最小的年齡為6個月，在本組病例中，6歲以下感染患兒占86.84%。病畜乳汁帶菌率較高，病羊的乳汁排菌長達7～8個月，病牛的乳汁排菌可達7年之久，而兒童飲用牛、羊奶的頻率和用量較大，并且免疫力相對較低，在用牛、羊奶喂養(yǎng)兒童時，沒有做好消毒滅菌，極易導致布魯桿菌的感染[7]。

布魯桿菌病從臨床表現(xiàn)來看，發(fā)熱、出汗、乏力仍為其典型的臨床癥狀。小兒布魯桿菌患者臨床表現(xiàn)各異，輕重不一，病程一般2～3個月，發(fā)熱、乏力、食欲減退、頭痛、骨關節(jié)疼痛為常見臨床癥狀，其中發(fā)熱一般在39℃～40℃，由于患者發(fā)病初期及時就診，已應用退熱藥或抗生素，因此典型波狀熱病例少見。另外9例有關節(jié)異常改變，其中5例有關節(jié)積液，3例關節(jié)軟組織腫脹，1例輕度骨膜反應，提示布魯桿菌病在兒童患者中較易發(fā)生骨關節(jié)損害。

3.2實驗室檢查

本組病例有84%的病例血白細胞計數(shù)正?；驕p少，另外與感染相關的實驗室檢查項目：超敏C反應蛋白、降鈣素原、血沉增快者分別占34.21%、63.16%、63.16%，其中15例(39.47%)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，19例(50.00%)谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，提示布魯桿菌病常伴有肝損害。這些實驗室檢查可以為早期輔助診斷布魯桿菌病提供依據(jù)。

3.3治療

布魯桿菌主要寄生在具有吞噬作用的單核細胞內(nèi)，發(fā)病機制以遲發(fā)型變態(tài)反應為主，常造成全身多系統(tǒng)臟器受累，抗體及有的抗菌藥物又難以進入細胞內(nèi)，使本病較難根治。治療上主張長療程、聯(lián)合用藥緩解癥狀、改善預后及防止復發(fā)。既往常用藥為四環(huán)素合并鏈霉素治療，因副作用較大，指南推薦應用復方新諾明口服，世界衛(wèi)生組織推薦口服利福平，加多西環(huán)素治療，但因8歲以下患兒禁用多西環(huán)素，故本病例多數(shù)患兒選用第3代頭孢類藥物、復方新諾明(磺胺類)及利福平聯(lián)合治療，取得了滿意的療效，患兒好轉(zhuǎn)出院，囑其繼續(xù)口服藥物治療，療程共6周。

綜上所述，為有效降低患兒發(fā)病率，衛(wèi)生防疫部門應妥善管理傳染源，切斷傳播途徑，并做好兒童家長的宣教工作，保護農(nóng)牧區(qū)兒童防止其接觸牛、羊及其分泌物、排泄物、肉制品等，保護易感人、畜，做好重點人群預防接種工作。兒科臨床醫(yī)師應該提高對布魯桿菌病的認識，詳細詢問病史，重視全面查體，特別是肝、脾、淋巴結腫大的情況，及時采取血培養(yǎng)、布魯桿菌病凝集試驗等檢查以便早期診斷，對明確診斷的病例進行規(guī)范化、足療程的抗布魯桿菌病治療，同時監(jiān)測藥物療效及藥物不良反應[8]。減少患者病痛，防止疾病慢性化甚至造成器質(zhì)性損傷。