王曉龍，胡林濤，張 思，石燦燦，夏 瓊，雷 苗，汪 茵

作者單位:430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院過敏反應(yīng)科

特異性免疫治療是目前世界過敏組織認(rèn)證唯一有效干預(yù)過敏進(jìn)程的一種治療方式[1]，皮下免疫治療(subcutaneous immunotherapy，SCIT) 在特異性免疫治療中的療效已經(jīng)得到充分證明。然而，由于其治療療程較長，一般為3 ～5年[2]，長期反復(fù)注射產(chǎn)生的痛感易引起患者內(nèi)心的恐懼感，特別是兒童[3]。另外，由于反復(fù)皮下注射過敏原制劑易引起注射部位的瘙癢、紅暈、皮膚腫脹或皮下硬結(jié)、壞死等不良反應(yīng)[4]，會進(jìn)一步增加患者的心理負(fù)擔(dān)。國外SCIT 注射多在上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)進(jìn)行[5-6]，然而國內(nèi)進(jìn)行皮下注射常用部位為上臂三角肌下緣[7]，本研究旨在比較這兩種注射部位進(jìn)行SCIT 時患者的疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率，以期更好的指導(dǎo)臨床工作，給予患者和護(hù)士更多的選擇。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年6月至2018年5月在本中心接受Alutard? 皮下免疫治療的60 例患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1) 臨床診斷為過敏性鼻炎和(或) 過敏性哮喘；(2) 過敏原皮膚點刺試驗為粉塵螨和/或屋塵螨陽性；(3) 特異性IgE 測定結(jié)果為屋塵螨特異性IgE≥2 級；(4) 患者或監(jiān)護(hù)人簽署特異性免疫治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 自身交叉對照研究:將60 例患者分為A、B 兩組。采用標(biāo)準(zhǔn)化的屋塵螨變應(yīng)原疫苗安脫達(dá)(Alutard SQ) 進(jìn)行皮下注射，每周注射1 次，注射濃度由100 SQ-U /ml 開始，逐漸遞增至100 000 SQ-U/ml；A 組采用上臂三角肌下緣接受7 次過敏原皮下注射，B 組采用上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)接受7 次過敏原皮下注射；然后更換注射部位，A 組采用上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)接受7 次過敏原皮下注射，B 組采用上臂三角肌下緣接受7 次過敏原皮下注射，比較患者在不同注射部位的VAS 評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 疼痛評分:采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) ” 量表評估患者注射的疼痛情況[8-9]，0 表示無痛，10 表示最痛，患者從0～10 中挑選一個數(shù)字自我評估疼痛程度，0 ～3分表示輕微疼痛，能忍受；4 ～6 分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7 ～10 分表示較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.2.2.2 不良反應(yīng)記錄:不良反應(yīng)包括局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)。局部不良反應(yīng)為注射部位皮膚紅腫瘙癢，風(fēng)團(tuán)，如果注射后30 min 風(fēng)團(tuán)最長直徑＞5 mm，則需要記錄局部反應(yīng)的瘙癢程度、持續(xù)時間、有無對癥處理[10]。全身不良反應(yīng)參考中國過敏性鼻炎皮下免疫治療指南[6]進(jìn)行處理和記錄。醫(yī)生可根據(jù)患者病情或不良反應(yīng)調(diào)整注射劑量及間隔時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料采用(±s) 進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗；定性資料采用率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

60 例患者中，男38 例，女22 例，年齡5 ～47(17.1±11.7) 歲；其中A 組30 例，男20 例，女10 例；B 組30 例，男18 例，女12 例；A 組年齡5～47 (11.4±18.6) 歲，B 組年齡5 ～38 (11.8±15.7) 歲。

2.2 不同注射部位疼痛評分比較

A、B 兩組患者在上臂三角肌下緣注射時的疼痛評分(分別為1.85±0.89 和1.72±0.96) 均低于上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)(分別為2.79±1.22 和2.72±1.24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) (表1)。

表1 不同注射部位疼痛評分Table 1 VAS scores in different groups

2.3 不同注射部位不良反應(yīng)發(fā)生率比較

在治療期間未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，僅觀察到注射部位局部不良反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅腫、瘙癢、風(fēng)團(tuán)，且多發(fā)生于最高濃度(100 000 SQ-U/ml) (表2)。60 例患者在上臂三角肌下緣和上臂遠(yuǎn)端1/3外側(cè)注射的局部不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.47%和6.42%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 不同注射部位局部不良反應(yīng)Table 2 Local adverse reactions in different injection sites

3 討論

過敏性疾病已被列入全球第六大慢性疾病，影響了全球近1/5 的人口[11]，越來越受到人們的關(guān)注，而有效干預(yù)過敏性疾病的唯一被世界過敏組織認(rèn)證的治療方法就是特異性免疫治療。特異性免疫治療是將過敏原制成疫苗，濃度從低到高、劑量從小到大，對患者進(jìn)行反復(fù)給藥，使其達(dá)到免疫耐受的效果。但由于特異性免疫治療的周期常規(guī)需要3 ～5年，且皮下注射作為特異性免疫治療的一種主要治療方法，患者需要不斷承受皮下注射所帶來的疼痛；另外，患者接受免疫治療后，可能出現(xiàn)不同程度的局部不良反應(yīng)。因此，本研究主要比較兩種不同注射部位的疼痛評分和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以為臨床工作提供更多的選擇。

由于不同濃度的過敏原制劑可能會對注射部位產(chǎn)生不同程度的刺激，對患者的VAS 評分及不良反應(yīng)有一定的影響，所以本研究采用交叉對照研究以避免該因素對研究結(jié)果的影響。另外，疼痛評分是患者主觀評分，可能因為患者的疼痛閾值不同而造成VAS 評分的差異，不同患者對過敏原的敏感程度不同，也可能會造成不良反應(yīng)發(fā)生率的差異，所以本研究采用自身對照設(shè)計以避免此類因素引起的偏倚。

本研究結(jié)果顯示，上臂三角肌下緣注射的疼痛評分明顯低于上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)，其主要原因可能與其注射的解剖學(xué)部位相關(guān)，由于痛覺感受器在身體各部位的分布密度不同，對疼痛刺激的反應(yīng)敏感度也有所不同[12]，并且上臂三角肌下緣皮下組織較厚，便于藥物擴(kuò)散，可避免藥物高濃度聚集時對人體不斷產(chǎn)生刺激，從而減輕注射的疼痛。

根據(jù)VAS 評分分級，兩種注射部位疼痛評分程度均為輕度，患者能夠忍受。特異性免疫治療分為起始期和維持期，患者需反復(fù)進(jìn)行皮下注射，尤其是在起始期，需每周注射一次，所以常規(guī)選用兩邊手臂交替進(jìn)行，且遵循散點注射原則[3，13]。通過該研究，發(fā)現(xiàn)特異性免疫治療皮下注射的部位，不僅可以選擇文獻(xiàn)推薦的上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)，還可以選擇上臂三角肌下緣以擴(kuò)大散點注射部位，避免反復(fù)對同一部位進(jìn)行注射而造成皮膚損傷。同時，在夏季，選擇上臂遠(yuǎn)端1/3外側(cè)進(jìn)行皮下注射出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)等不良反應(yīng)不易被遮蓋，易增加患者的心理負(fù)擔(dān)，故傾向于選擇上臂三角肌下緣接受治療；而在冬季，因衣服較多、較厚不易于暴露上臂三角肌下緣接受皮下注射，故傾向于選擇上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)接受治療。

本研究顯示，患者在上臂三角肌下緣和上臂遠(yuǎn)端1/3 外側(cè)接受治療的局部不良反應(yīng)發(fā)生率無差異；局部不良發(fā)應(yīng)與藥物的濃度有關(guān)，濃度越高，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，與林志斌等[14]的研究一致。此前國內(nèi)報道安脫達(dá)免疫治療的全身不良反應(yīng)的發(fā)生率為12.2%～13.0%[15-16]，本研究未發(fā)現(xiàn)一例全身不良反應(yīng)，可能與本研究納入病例數(shù)較少、研究時間較短以及患者在出現(xiàn)大的局部不良反應(yīng)后醫(yī)生及時調(diào)整注射劑量有關(guān)。

綜上，本研究結(jié)果提示，進(jìn)行皮下特異性免疫治療時，可優(yōu)先選擇上臂三角肌下緣注射，在特殊情況下，可以根據(jù)臨床需要和患者要求，選擇不同的注射部位進(jìn)行散點注射。另外，由于該研究只選擇了兩種皮下注射部位，后續(xù)還有待進(jìn)一步研究更多的皮下注射部位，以滿足患者治療的更多需求。