陳 靜，吳 迪，焦 洋，李 驥，沈 敏

作者單位:100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點實驗室(陳靜、吳迪、沈敏，陳靜現(xiàn)工作單位:404000 重慶，重慶三峽中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)，普通內(nèi)科(焦洋)，消化內(nèi)科(李驥)

自身炎癥性疾病 (systemic autoinflammatory diseases，SAIDs) 是在2000年左右被定義的一組罕見疾病，由于基因突變使編碼蛋白發(fā)生改變，導(dǎo)致固有免疫失調(diào)而引起全身性炎性反應(yīng)[1]。SAIDs多數(shù)具有遺傳背景，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性全身炎癥，如周期性發(fā)熱、皮疹、漿膜炎和關(guān)節(jié)炎等，伴急性期反應(yīng)物升高；而患者在發(fā)作間期一切如常，急性期反應(yīng)物也完全正常。核苷酸寡聚化 結(jié) 構(gòu) 域 ( nucleotide-binding oligomerization domain，NOD) 2 相關(guān)疾病是一組與NOD2 基因變異相關(guān)的SAIDs[2]，包括要氏綜合征 (Yao syndrome，YAOS)、Blau 綜 合 征 (Blau syndrome，BS) 和克羅恩病 (Crohn's disease，CD)[2-3]，其中BS 是單基因SAIDs，而YAOS 和CD 則是多基因多因素SAIDs。這三種疾病雖然都與NOD2 基因變異相關(guān)，臨床表型卻存在差異，基因變異位點也有不同[2]。對三種NOD2 相關(guān)疾病的鑒別診斷有助于為患者選擇適宜的治療方案。本研究對中國漢族人YAOS 的臨床特點和基因型進行總結(jié)，并與其他兩種NOD2 相關(guān)疾病進行分析和比較，以提高臨床醫(yī)生對這組疾病的認(rèn)識，減少漏診和延誤診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年8月至2018年11月，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科成人(年齡≥16 歲) SAIDs 中心確診6例YAOS 和5 例BS，并按比例在同期北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中(年齡≥16 歲) 隨機抽取CD 20 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 YAOS 診斷主要標(biāo)準(zhǔn):(1) 兩次及以上自限性、周期性發(fā)作；(2) 反復(fù)發(fā)熱和/或皮炎；次要標(biāo)準(zhǔn):(1) 寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎/痛，或肢體遠(yuǎn)端腫脹；(2) 腹痛和/或腹瀉；(3) 口干眼干；(4) 心包炎和/或胸膜炎；結(jié)合NOD2 基因變異(IVS8＋158 和/或R702W，或其他罕見變異)，并除外高滴度抗核抗體、炎性腸病、結(jié)節(jié)病、干燥綜合征和其他單基因SAIDs (BS 和家族性地中海熱等)，診斷需符合2 項主要標(biāo)準(zhǔn)及至少1 項次要標(biāo)準(zhǔn)，并具有上述基因變異，且符合上述排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

1.2.2 BS:尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的是結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)(眼、關(guān)節(jié)、皮膚三聯(lián)征)，以及基因檢測發(fā)現(xiàn)NOD2 突變，則可診斷[6]。

1.2.3 CD:診斷依據(jù)2012年中國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見[7]。

1.3 研究方法

收集所有入組患者的臨床資料，包括年齡、性別、起病年齡、家族史、主要臨床表現(xiàn)和輔助檢查。并對所有YAOS 和BS 患者進行包含SAIDs 致病基因在內(nèi)的全基因外顯子二代測序以及NOD2 基因內(nèi)含子IVS8＋158 檢測?？偨Y(jié)YAOS 臨床特點及基因型特點，并與對照組BS 和CD 進行比較和分析。因CD 組患者是回顧性總結(jié)，故未能完善基因檢測，CD 組患者的基因型參考國外文獻報道的歐洲CD 人群[2，8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 處理。數(shù)據(jù)采用±s或M(范圍) 描述，計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用方差分析及卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

6 例YAOS 均為漢族，平均年齡(33±15) 歲，男女比例為1 ∶5，平均起病年齡(28±19) 歲，起病至確診中位數(shù)時間8年(1～30年)。均無SAIDs家族史。

對照組5 例BS 均為漢族，平均年齡(22±14)歲，男女比例為2 ∶3，平均起病年齡(4±3.5)歲，延遲診斷時間(19±11)年，3 例(60%) 患者有BS 家族史。

對照組20 例CD 均為漢族，平均年齡(33±32)歲，男女比例為15 ∶5，平均起病年齡(37±28)歲，延遲診斷時間(9±8)年，無CD 家族史。

2.2 YAOS 患者的臨床特點和基因型

YAOS 的主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱 (6 例，100%)、關(guān)節(jié)炎/痛(4 例，66.7%)、消化道癥狀(3 例，50%)、下肢浮腫(3 例，50%)、皮疹(2例，33.3%)、口干眼干(1 例，16.7%) 以及漿膜炎(1 例，16.7%) (表1)。所有患者均有周期性發(fā)熱，多為高熱(最高39～41 ℃)，發(fā)熱持續(xù)時間為數(shù)天，最長不超過2 周，發(fā)熱間隔時間為數(shù)周至數(shù)月。約1/3 的YAOS 患者出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為紅斑或丘疹，分布在四肢多見(圖1A)。YAOS 患者的關(guān)節(jié)痛/炎多累及下肢關(guān)節(jié)，均為寡關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)受累，無關(guān)節(jié)畸形和骨骼侵蝕。下肢浮腫表現(xiàn)為對稱性或不對稱性踝周腫脹，可伴足部腫脹(圖1B)。YAOS 消化道表現(xiàn)多樣，腹痛部位和性質(zhì)不固定，程度輕重不一，可伴腹瀉或惡心嘔吐。其中1 例患者行內(nèi)鏡檢查及腸黏膜活檢病理，提示非特異慢性炎癥。6 例患者共檢測出5 種NOD2 基因變異:Q902K 和R471C 各2 例，Y514H、K818Q和R541P 各1 例。除1 例患者為復(fù)合雜合突變，其余5 例均為雜合突變。

表1 6 例YAOS 患者的臨床特點和基因型Table 1 Clinical manifestations and genotypes of 6 patients with YAOS

圖1 要氏綜合征和Blau 綜合征患者的典型體征Fig 1 Typical signs of patients with Yao syndrome or Blau syndrome

2.3 三種NOD2 相關(guān)疾病臨床特點和基因變異比較

三種NOD2 相關(guān)疾病在性別比例、起病年齡、AUIDs 家族史方面存在差異(P＜0.05)。YAOS 女性多見，CD 男性多見。BS 多于幼年起病，而YAOS 和CD 常常成年后起病。YAOS 和CD 都是散發(fā)病例，而BS 多有家族史(3/5，60%) (表2)。

三種NOD2 相關(guān)疾病發(fā)熱的發(fā)生率無顯著性差異，而皮疹、關(guān)節(jié)痛/炎、消化道癥狀、眼炎和下肢浮腫的發(fā)生率存在差異(P＜0.05)。皮疹是BS的三聯(lián)征之一，在三種NOD2 相關(guān)疾病中最常見，表現(xiàn)為四肢丘疹 (3 例，60%) 或結(jié)節(jié)紅斑 (1例，20%)，魚鱗病樣皮疹(1 例，20%) 是BS 特殊體征(圖1D)。本組CD 無皮疹表現(xiàn)。所有BS患者均出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎，上下肢關(guān)節(jié)、大小關(guān)節(jié)均有受累，其中3 例(60%) 出現(xiàn)特殊體征——指攣縮(圖1C)。而CD 患者的關(guān)節(jié)痛/炎少見 (3 例，15%)。葡萄膜炎是BS 三聯(lián)征的第3 項表現(xiàn)，在本研究中發(fā)生率80% (4 例)，致盲率高 (2/4，50%)，CD 僅有1 例(5%) 患者出現(xiàn)葡萄膜炎，且癥狀為一過性；而YAOS 雖有1 例眼干，但并無葡萄膜炎改變。三種NOD2 相關(guān)疾病中，CD的消化道癥狀發(fā)生率最高(100%)，以腹痛、腹瀉、肛周病變、血便為最常見表現(xiàn)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為縱行潰瘍、非連續(xù)性病變和鵝卵石樣改變，病理表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫、裂隙潰瘍、隱窩膿腫、深達腸壁的全層炎癥。YAOS 雖然也有50%(3 例) 患者出現(xiàn)消化道癥狀，但是鏡下和病理改變均無特異性。

表2 三種NOD2 相關(guān)疾病患者的臨床特點和基因型比較Table 2 Comparison of clinical features and genotypes among three NOD2 associated diseases

比較三種NOD2 相關(guān)疾病的五大常見臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛/炎、消化道癥狀、眼炎)發(fā)生率從高至低，YAOS 為發(fā)熱(40%)、關(guān)節(jié)痛/炎(27%)、消化道癥狀 (20%)、皮疹 (13%)和眼炎 (0%)，BS 為關(guān)節(jié)痛/炎 (31%)、眼炎(25%)、皮疹(25%)、發(fā)熱(13%) 和消化道癥狀(6%)，而CD 依次為消化道癥狀(53%)、發(fā)熱(39%)、關(guān)節(jié)痛/炎(4%)、眼炎(4%) 及皮疹(0%)。本研究中YAOS 患者NOD2 基因變異位點分別位于外顯子7 (Q902K) 和外顯子4 (R471C，Y514H，R541P，K818Q)，未檢測到IVS8＋158。BS 患者NOD2 基因變異位點均位于外顯子4(R334W，R334Q，R311W)。

3 討論

NOD2 基因位于染色體16q12-21，由12 個外顯子組成[2]。NOD2 基因從N 端到C 端一共有三部分結(jié)構(gòu)域，位于N 端的是半胱氨酸天冬酶募集結(jié)構(gòu)域(caspase recruitment domains，CARD)，位于C 端的是亮氨酸重復(fù)序列 (leucine-rich repeats，LRRs)，位于CARD 和LRRs 之間的是核苷酸結(jié)合與寡聚結(jié)構(gòu)域(nucleotide binding and oligomerization domain，NBD) (圖2)[5]。NOD2 是一種細(xì)胞質(zhì)受體分子，主要存在于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞以及小腸內(nèi)皮細(xì)胞，參與感受微生物細(xì)胞壁成分并調(diào)控炎癥過程[9]。NOD2 與多種疾病的相關(guān)性已經(jīng)得到了廣泛的研究[10]，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、白塞病等，但目前認(rèn)為與NOD2 相關(guān)的疾病僅包括CD、BS 和YAOS。

圖2 NOD2 基因示意圖Fig 2 Schematic representation of the NOD2 gene

YAOS 是一種新近認(rèn)識的全身性自身炎癥性疾病[4-5，11]，與NOD2 基因變異相關(guān)。本研究與國外成人SAIDs 中心的研究均發(fā)現(xiàn)，YAOS 成年起病，女性多見，表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、皮炎、關(guān)節(jié)痛/炎、非特異的消化道癥狀、下肢浮腫及漿膜炎[5，11]。每次發(fā)熱持續(xù)數(shù)日，間隔數(shù)周至數(shù)月。皮疹以紅斑丘疹多見，國外文獻報道皮疹主要發(fā)生在軀干[5，11]，而本組2 例患者均發(fā)生在四肢。關(guān)節(jié)痛/炎多發(fā)生在下肢數(shù)個中大關(guān)節(jié)，合并下肢遠(yuǎn)端腫脹常見。國外文獻報道YAOS 常出現(xiàn)口干眼干癥狀[5，11]，本組1 例患者有口干癥狀。本研究中的YAOS 患者包含了筆者2018年英文報道的病例系列[12]，這是第一次關(guān)于中國漢族人YAOS 的報道，也是亞洲人群的第一次報道，說明YAOS 可以見于除白種人之外的其他人群。

由于都是與NOD2 相關(guān)的疾病，并且都有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部受累，所以YAOS 容易與另一種NOD2 相關(guān)性疾病BS 混淆。BS 的主要特點是非干酪樣壞死性肉芽腫炎性反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、皮炎和葡萄膜炎三聯(lián)征[6，13]。BS 常常幼年發(fā)病，有家族史。顯著腱鞘炎致沼澤樣外觀的對稱性多關(guān)節(jié)炎最具特征，指攣縮是其特殊體征。眼受累特征性表現(xiàn)為中間葡萄膜炎或全葡萄膜炎。大約90%患者可出現(xiàn)典型的魚鱗病皮疹。YAOS 與BS 比較，均為成年后發(fā)病，散發(fā)病例，皮疹多為紅斑，關(guān)節(jié)癥狀更輕微，未見葡萄膜炎。BS 患者的NOD2 基因變異位于NBD 區(qū)域的外顯子3 和4，而YAOS 多位于NBD 和LRRs 之間的區(qū)域，國外報道常見IVS8＋158[5]，本組患者常見位于外顯子7 和4。

YAOS 和另一種NOD2 相關(guān)疾病CD 均有較高的消化道癥狀發(fā)生率，因此臨床需要進行鑒別。YAOS 患者周期性發(fā)熱和關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率較CD 更高。文獻報道CD 的皮疹發(fā)生率較低[14]，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)紅斑或壞疽性膿皮病，本組CD 患者無一例出現(xiàn)皮疹，而YAOS 患者有1/3 出現(xiàn)皮膚紅斑。少部分CD 患者可以有葡萄膜炎，而YAOS 僅有干眼癥表現(xiàn)。YAOS 患者可能出現(xiàn)腹痛/腹瀉癥狀，但通常不嚴(yán)重，且無便血癥狀，內(nèi)鏡和病理僅表現(xiàn)為非特異性炎癥。CD 患者消化道表現(xiàn)突出，主要有腹痛、腹瀉、可有便血，并常出現(xiàn)瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變等并發(fā)癥。內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍、非連續(xù)性病變和卵石樣外觀，病理特點為非干酪樣肉芽腫、裂隙潰瘍、隱窩膿腫、深達腸壁的全層炎癥。NOD2 基因變異作為CD 的易感基因，在歐洲人群CD 患者[2，8]多位于LRRs區(qū)域的外顯子11 (1007fs) 和外顯子8 (G908R)，部分位于NBD 區(qū)域外顯子4 (R702W)，與YAOS不同，后者多位于NBD 和LRRs 之間區(qū)域。目前中國人NOD2 基因變異與CD 的相關(guān)性尚不明確，文獻報道浙江地區(qū)CD 人群與NOD2 易感基因無關(guān)[15]；另一項納入48 例中國人CD 患者的研究則發(fā)現(xiàn)，雖未檢出歐洲人常見的三種NOD2 基因變異(1007fs，G908R，R702W)，但NOD2 基因P268S(外顯子4) 突變率卻明顯高于健康對照[16]。

綜上所述，YAOS 是一種成年發(fā)病的與NOD2基因相關(guān)的SAID。YAOS 與其余兩種NOD2 相關(guān)性疾病BS 和CD 相比，臨床表現(xiàn)和基因變異位點存在差異。今后尚需納入更多的研究對象，期望更深入地研究中國人YAOS 的臨床表型與基因型關(guān)系，以及與其他兩種NOD2 相關(guān)疾病BS 和CD 的差異。