單煜恒，林彥琛，鐘士江

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，也是導(dǎo)致癡呆的首要原因[1]。隨著人口老齡化的加劇，全球范圍內(nèi)患病人數(shù)達3000萬，這一數(shù)字較20年前增加了近1倍[2]。由于復(fù)雜不清的病理生理機制，目前對于這種高發(fā)病、常見病尚無有效的治療措施。因此，早期診斷至關(guān)重要。然而，目前確診AD依然依賴于病理活檢。由于標志物的缺乏，診斷工具的缺失，臨床工作中對于AD 的診斷是極具挑戰(zhàn)性的。近期的一項橫斷面調(diào)查顯示，首次臨床診斷為AD的誤診率接近50%[3]?；谶@一臨床現(xiàn)狀，AD的非侵入性診斷標志物成為目前的研究熱點問題。

小分子RNA(microRNAs，miRNAs)是一類由21～25個核苷酸組成的，在多種生理及病理過程中起到調(diào)控基因表達作用的小片段非編碼RNA[4]。研究表明，在人體血液及腦脊液內(nèi)穩(wěn)定存在著大量的具備疾病特異性的miRNAs。因此，通過檢測體液中不同的miRNAs類型，可以推斷身體內(nèi)正在發(fā)生著的疾病過程。這一理論已應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中，如膠質(zhì)瘤、多發(fā)性硬化等[5]。于此同時，多項研究已證實，在AD患者體內(nèi)，存在miRNAs的異常變化，且這些變化同AD的病理改變、疾病進展密切相關(guān)[6]。因此，應(yīng)用miRNAs對AD進行早期非侵入性診斷具有潛在可能性[7]。然而，目前關(guān)于miRNAs對AD的診斷價值研究的樣本量較小且結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究旨在利用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價miRNAs在AD診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 利用計算機檢索Pubmed、Web of science及CNKI，文獻發(fā)表時間限定為2010-01至2018-01，語言設(shè)定為中文與英文，同時手工檢索所有納入文獻的參考文獻。Pubmed英文檢索式見圖1，中文檢索詞包括阿爾茨海默病、小分子RNA、診斷、預(yù)后、敏感度、特異度等，所有檢索策略根據(jù)多次預(yù)檢索后確定。

圖1 miRNAs用于AD診斷的Pubmed檢索策略

1.2 文獻納入與排除標準 入選文獻條件：(1)研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)miRNAs診斷AD準確性的診斷試驗，包括前瞻性或回顧性隊列研究；(2)研究對象是經(jīng)病理診斷或臨床NINCDS-ADRDA[8]診斷的AD患者，對照組病例選擇為健康對照人群；(3)腦脊液及血液中的miRNAs通過實時定量PCR定量檢測；(4)臨床數(shù)據(jù)資料完整，可提取診斷相關(guān)的四格表及預(yù)后相關(guān)的指標：診斷真陽性率(TP)、假陽性率(FP)、假陰性率(FN)及真陰性率(TN)。

1.3 質(zhì)量評價 利用QUADAS評價標準對納入的有關(guān)miRNAs診斷AD的文獻進行質(zhì)量評價。

1.4 資料提取 由兩名研究人員分別對納入的文獻進行篩選及相關(guān)實驗數(shù)據(jù)的提取，提取后對比并交叉核對，包括文獻基本信息，研究對象及實驗提取數(shù)據(jù)，意見不統(tǒng)一時由第3名研究者決定是否納入研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用STATA 13.1軟件進行數(shù)據(jù)處理。采用Q檢驗及I2值進行異質(zhì)性檢驗。若P>0.10，I2<50%，則提示各項研究間無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.10，I2>50%，則提示各項研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。計算合并的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR，繪制SROC曲線并計算曲線下面積。繪制Deek漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索過程及結(jié)果 通過設(shè)定的檢索詞初步檢索獲得486篇相關(guān)文獻，閱讀標題及摘要后初步篩選得到38篇相關(guān)文獻，剔除樣本量過小或無法獲得所需全部原始數(shù)據(jù)的28篇，最終納入文獻10篇。

2.2 納入研究的基本特征 納入的10項診斷研究的詳細信息、相關(guān)指標見表1。

表1 阿爾茨海默病Meta分析納入研究資料的基本特征

注：TP.真陽性；FP.假陽性；FN.假陰性；TN.真陰性

2.3 異質(zhì)性檢驗及Meta分析結(jié)果 敏感度I2=81.64% [95%CI(71.08，92.19)]，特異度I2=84.97% [95%CI(76.79，93.16)]均大于50%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。10項研究的合并Sen=0.87 [95%CI(0.79，0.91)] (圖2A)，合并Spe=0.84 [95%CI(0.79，0.91)](圖2B)，合并PLR=5.23[95%CI(3.04，9.24)]，合并NLR=0.16[95%CI(0.10，0.26)]，合并DOR=32.86 [95%CI(13.73，78.59)]，SROC曲線下面積為=0.92 [95%CI(0.89，0.94)](圖3)。Deeks對稱性檢驗結(jié)果顯示漏斗圖欠對稱，P=0.03，提示納入研究存在發(fā)表偏倚(圖4)。

圖2 miRNAs診斷阿爾茨海默病的森林圖

圖3 miRNAs診斷阿爾茨海默病的SROC曲線

圖4 miRNAs診斷阿爾茨海默病的Deek漏斗圖

3 討 論

由于AD患者早期癥狀輕微且并不典型，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癡呆癥狀時疾病已發(fā)展至病程的中晚期[19]。因此，對于AD 的早期診斷是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。考慮到AD病程早期就存在多種miRNAs的異常表達，因此，通過檢測特異的miRNAs水平來幫助AD的早期診斷具有一定的理論基礎(chǔ)。

迄今為止，關(guān)于miRNAs的異常表達同AD的相關(guān)性已有部分研究質(zhì)量較高的文獻加以論證。但是，由于研究間病例選擇手段的不同、研究方法的不同、miRNAs種類選擇的不同，上述研究并未得到一致結(jié)論。本研究中，大部分miRNAs在AD的發(fā)病中是表達下調(diào)的，如miR-142-3p、miR-342-3p、miR-33a-5p等，提示多種原本受抑制的基因過量表達，從而導(dǎo)致神經(jīng)細胞的凋亡。同時也有部分miRNAs表達上調(diào)，如miR-320a、miR-34a、miR-1260a等。另外，不同來源的樣本miRNAs的表達也可能存在差異，如Tan等[12]發(fā)現(xiàn)，miR-125b在血清中表達是下調(diào)的，而Muller等[16]認為其在腦脊液中表達是上調(diào)的。其原因尚不清楚，可能與疾病狀態(tài)下血腦屏障通透性的異常有關(guān)。

本研究通過嚴格篩選，共納入10篇文獻，共20項研究，所有研究QUADAS評分均在9分以上。經(jīng)過薈萃分析，miRNAs診斷AD的敏感性為0.82[95%CI(0.76，0.86)]，特異性為 0.82 [95%CI(0.75，0.87)]，曲線下面積為0.89 [95%CI(0.86，0.91)]。可見miRNAs對診斷AD具有較高的臨床價值。然而，本研究具有以下缺陷：(1)由于AD診斷的困難性，本研究的診斷金標準選擇為病理診斷或臨床NINCDS-ADRDA診斷，然而這樣包含著臨床診斷的標準并不十分可靠。(2)由于目前的研究集中在發(fā)現(xiàn)AD患者中更多的異常的miRNAs。因此，納入分析的文獻中miRNAs類型往往并不一致，選擇閾值也不相同，這就降低了meta分析的準確性與可靠性。(3)研究的異質(zhì)性較高，其異質(zhì)性來源可能存在于不同的miRNAs選擇，不同的樣本來源，不同的國家及地區(qū)，但由于納入研究過少，并未進一步分析。(4)納入的文獻存在一定的發(fā)表偏倚，這也降低了研究結(jié)論的可信性。

綜上所述，miRNAs檢查對于AD患者早期診斷具有一定價值。但是，受納入研究的質(zhì)量與發(fā)表偏倚所限，上述結(jié)論需謹慎看待。探討miRNAs在AD的診斷價值仍需高質(zhì)量的研究加以驗證。另外，選擇在早期AD患者中表達明顯異常的miRNAs進行深入探討研究可能是相關(guān)方面研究的一個發(fā)展方向。