王佩雙，鐘少東，張 湛，張琳琳

(中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)/安徽省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230031)

早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于腸道功能的恢復(fù)，維持正常的腸黏膜屏障功能和腸道免疫功能，減少腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤危重癥患者常因呼吸衰竭、高強(qiáng)度的呼吸做功、能量消耗大、感染、應(yīng)激、缺氧及炎性遞質(zhì)的多重作用而發(fā)生營養(yǎng)不良，因此腸內(nèi)營養(yǎng)是首選營養(yǎng)方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持在腫瘤危重癥患者的治療中具有非常重要的作用，常見采用鼻胃管和鼻腸管營養(yǎng)支持。鼻胃管操作簡單，符合正常生理狀態(tài)，而鼻腸管喂養(yǎng)效率高，誤吸及肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低。王濯等[1]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)Meta分析比較鼻腸管與鼻胃管的營養(yǎng)效果后更支持鼻腸管的喂養(yǎng)效率，且鼻腸管并發(fā)癥少。相關(guān)研究顯示幽門后喂養(yǎng)可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,更利于達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)[2-3]。近年來鼻腸管的材料及置管方式得到了進(jìn)一步發(fā)展，床旁盲插法置入鼻腸管由于侵襲性小、相對(duì)安全，且費(fèi)用低廉受到臨床的推崇。本文將近幾年收治的采用床旁盲插法置入鼻腸管病例的臨床資料予以收集整理，設(shè)定臨床療效觀察指標(biāo)，并進(jìn)行回顧性分析比較傳統(tǒng)復(fù)爾凱鼻腸管與美國CORPAK鼻腸管的成功率及影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月至2018年8月本科收治的80例腫瘤危重癥患者，均有幽門后喂養(yǎng)適應(yīng)癥[4]。根據(jù)住院號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為復(fù)爾凱鼻腸管組和CORPAK鼻腸管組，各40例。其中兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量，急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ評(píng)分，是否經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，疾病種類等比較情況見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會(huì)審查，所有患者家屬均知情同意并簽訂知情同意書。分組未涉及任何利益沖突。

所有選擇患者中，排除凝血功能障礙、消化道梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張及近期消化道手術(shù)史等患者。

表1 兩組患者的一般資料

續(xù)表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者置管時(shí)間、深度、成功率及2次置管率、鼻腸管平均留置時(shí)間等的比較

1.2置管成功標(biāo)準(zhǔn) 鼻腸管頭端位置在十二指腸降部水平部及以下視為置管成功，若鼻腸管頭端位置未跨越幽門或在十二指腸球部即視為置管失敗。

1.3置管方法 復(fù)爾凱鼻腸管組選用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10-130型復(fù)爾凱鼻腸管，全管不透X線片。CORPAK鼻腸管組選用美國 CORPAK 公司 CORFLO 鼻腸管系列 20-943型，全管不透X線片。兩組患者由同一人置管，置管方法相同。

患者取右側(cè)臥位，床頭抬高30°，置管前10 min靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。測定置管的初始深度(即胸骨劍突-鼻尖-耳垂的距離)，液狀石蠟潤滑鼻腸管(CORPAK鼻腸管管壁具有親水涂層，以生理鹽水潤滑管壁)，選取通氣良好的一側(cè)鼻孔，緩慢插入鼻腸管。當(dāng)鼻腸管進(jìn)入喉部遇到阻力時(shí)，將患者頭部輕度前屈(經(jīng)口氣管插管的患者可以預(yù)先釋放氣囊)，并囑患者做吞咽動(dòng)作，緩慢插入鼻腸管至45～50 cm，通過聽氣過水聲確定鼻腸管頭端在胃內(nèi)。繼續(xù)隨著患者呼吸緩慢持續(xù)推進(jìn)鼻腸管，如遇阻力突然增加或消失，提示鼻腸管頭端頂?shù)轿副诨蝾^端折返，此時(shí)可通過鼻腸管注入20 mL氣體[5]，擴(kuò)張局部胃腔，同時(shí)促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。如順利進(jìn)管超過75 cm，并有輕度突破感，提示管頭端可能已通過幽門。此時(shí)可通過鼻腸管注入50 mL氣體，然后回抽，如回抽氣體超過20 mL，提示管頭端可能仍在胃腔內(nèi)；如回抽有明顯阻力，提示管頭端已過幽門，此時(shí)還可經(jīng)管注入生理鹽水20 mL及氣體20 mL，10～20 s后回抽，如抽到金黃色液體，測液體pH>6，提示鼻腸管頭端已過幽門，如液體偏綠色，且pH<5，提示管頭端仍在胃腔內(nèi)。確定管頭端過幽門后，繼續(xù)持續(xù)推進(jìn)鼻腸管進(jìn)管30 cm，固定鼻腸管至患者鼻翼部，輕柔撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲。通過經(jīng)鼻腸管注入76%泛影葡胺20 mL后經(jīng)床旁上腹部X線片明確管頭端位置(圖1)。

1.4觀察指標(biāo) 記錄置管成功率、置管時(shí)間、置管深度、管頭端位置、2次置管率、置管過程中有無并發(fā)癥、鼻腸管平均留置時(shí)間、置管花費(fèi)等。同時(shí)觀察記錄患者置管前、置管過程中、置管結(jié)束后1 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、指端血氧飽和度(SpO2)及心律的變化。

圖1 床旁置入鼻腸管后通過床旁上腹部X線片明確管頭端位置

2 結(jié) 果

置管術(shù)后經(jīng)鼻腸管注入76%泛影葡胺20 mL并行床旁上腹部X線片證實(shí)，復(fù)爾凱鼻腸管組共36例管頭端通過幽門，置管成功率為90.0%。其中15例管頭端位于十二指腸水平部，9例管頭端位于十二指腸升部，12例管頭端位于空腸近端。4例置管失敗后通過床旁內(nèi)鏡輔助下置管過幽門，其中1例經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃下垂，1例經(jīng)胃鏡證實(shí)為幽門狹窄。CORPAK鼻腸管組共37例管頭端通過幽門，置管成功率為92.5%。其中16例管頭端位于十二指腸水平部，10例管頭端位于十二指腸升部，11例管頭端位于空腸近端。3例置管失敗后通過床旁內(nèi)鏡輔助下置管過幽門，無胃下垂患者。所有患者無置管入氣道，無消化道出血、無消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者置管時(shí)間、置管深度、置管成功率、2次置管率、鼻腸管平均留置時(shí)間的比較見表2。

表3 兩組患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2的比較

續(xù)表3 兩組患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2的比較

兩組患者置管過程中均出現(xiàn)HR加快及MAP增高，置管結(jié)束后1 h HR及MAP逐漸恢復(fù)至置管前水平；置管過程中RR、指端SpO2無明顯變化，無新發(fā)心律失常。見表3。

3 討 論

在腫瘤危重癥患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率高。營養(yǎng)不良降低了腫瘤治療的有效性，增加了放、化療的不良反應(yīng)，縮短了患者的生存時(shí)間，顯著地危害著患者的生存質(zhì)量。腫瘤危重癥患者營養(yǎng)支持的原則目前主要遵循的仍是一般危重癥患者的營養(yǎng)支持的普遍原則，即首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于腫瘤患者腸道功能的恢復(fù)，減少了腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不耐受經(jīng)胃鼻飼營養(yǎng)或反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的腫瘤危重癥患者，往往需要放置鼻腸管實(shí)施幽門后喂養(yǎng)[4,6]。

目前，臨床上置入鼻腸管的方式很多，如手術(shù)中放置、在導(dǎo)管室經(jīng)X線片透視下放置[7]、經(jīng)胃鏡輔助下放置等方式，置管成功率均較高，但需要相應(yīng)的設(shè)備，且費(fèi)用相對(duì)較高[8]；對(duì)于入住ICU的腫瘤危重癥患者來說，轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中風(fēng)險(xiǎn)較大。近年來，鼻腸管材質(zhì)的改進(jìn)有利促進(jìn)了鼻腸管技術(shù)的發(fā)展，床旁盲插置管法置入鼻腸管具有侵襲性小、相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)，置管成功率也較高。作者在臨床使用傳統(tǒng)復(fù)爾凱鼻腸管與美國CORPAK鼻腸管的過程中對(duì)二者加以總結(jié)，并對(duì)比如下：(1)本研究所選用的美國CORPAK鼻腸管頭端具有專利的“子彈頭”設(shè)計(jì)，在體內(nèi)可靈活推進(jìn)，阻力較小，自帶雙股螺旋纏繞導(dǎo)絲，增加了鼻腸管的剛度，鼻導(dǎo)管本身具有親水涂層，導(dǎo)絲在管內(nèi)可靈活進(jìn)出，因此在置管過程中能夠更加直觀感受到鼻腸管深入時(shí)遇到的阻力[9]；而復(fù)爾凱鼻腸管導(dǎo)絲偏硬，同樣增加了鼻腸管的剛度，但因鼻腸管材質(zhì)問題，導(dǎo)絲在管內(nèi)進(jìn)出阻力大，無法及時(shí)通過導(dǎo)絲判斷鼻腸管深入時(shí)遇到的阻力。因此本研究在選擇復(fù)爾凱鼻腸管置管過程中，當(dāng)確定鼻腸管在胃內(nèi)后，需保持持續(xù)的、輕柔的推進(jìn)力置管，推進(jìn)力度以不使握持點(diǎn)至鼻孔一段管體彎曲為度，伴隨著患者每次的呼吸運(yùn)動(dòng)克服摩擦力前進(jìn)。當(dāng)鼻腸管通過幽門后，繼續(xù)以輕柔的力推進(jìn)置管，遇有明顯阻力，提示管頭端可能在經(jīng)過十二指腸降段與水平段轉(zhuǎn)角及十二指腸空腸曲轉(zhuǎn)角，此時(shí)切忌暴力，可停止置管，讓鼻腸管自行彈出部分，然后注入50 mL氣體，再持續(xù)輕柔置管。置管結(jié)束經(jīng)X線片確認(rèn)管頭端位置在位后，注入2 mL液狀石蠟再拔出導(dǎo)絲，這樣增加了導(dǎo)絲與管內(nèi)壁潤滑度，避免因?qū)Ыz拔除導(dǎo)致管頭端移位；(2)兩種鼻腸管導(dǎo)絲均可增加鼻腸管的剛度，減少了插管過程中盲目持續(xù)用力插管出現(xiàn)的管端打折。但患者可能會(huì)因?yàn)楸悄c管剛度的增強(qiáng)，胃腸道受到更強(qiáng)刺激，而出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中兩組患者在置管過程中均出現(xiàn)HR加快、MAP增高現(xiàn)象，但置管后1h均恢復(fù)至置管前水平，無新發(fā)心律失常。因此，在插管過程中需要對(duì)患者的心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)護(hù)；(3)謝艷梅等[10]報(bào)道，生理鹽水在胃內(nèi)比空氣排空快，有利于導(dǎo)管通過幽門，且美國CORPAK鼻腸管導(dǎo)管本身具有親水涂層，更有利于導(dǎo)管在體內(nèi)靈活進(jìn)出。但本研究在置管過程中仍主張首選注氣法協(xié)助置管。因?yàn)楫?dāng)置管過程中出現(xiàn)阻力，提示管端可能抵住胃壁即將出現(xiàn)打折時(shí)，通過注入空氣，擴(kuò)張了局部胃腔，避免管端繼續(xù)打折，幫助了鼻腸管推進(jìn)[11-12]；且置管深度超過80 cm時(shí)，提示管端可能已經(jīng)通過幽門，此時(shí)可通過聽診、真空試驗(yàn)等[13]初步判斷管端是否通過幽門，并可通過回抽鼻腸管測回抽液體pH值，如為堿性，基本可以確定管端通過幽門，但如通過持續(xù)注生理鹽水協(xié)助置管，生理鹽水為弱酸性，會(huì)干擾回抽液體pH值。

本科目前床旁置管法所采用的鼻腸管主要為復(fù)爾凱鼻腸管與美國CORPAK鼻腸管兩種。結(jié)合本研究結(jié)果所示，兩組置管成功率相近(P>0.05)，但CORPAK鼻腸管組置管所需時(shí)間明顯短于復(fù)爾凱鼻腸管(P<0.05)，且CORPAK鼻腸管組2次置管率也較低(P<0.05)，減少了反復(fù)置管可能給患者帶來的刺激，安全性更高，提示美國CORPAK鼻腸管組優(yōu)于復(fù)爾凱鼻腸管組。其原因考慮主要與CORPAK鼻腸管特殊材料設(shè)計(jì)有關(guān)[9，14]，且CORPAK鼻腸管附帶的體外電磁導(dǎo)航系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測管頭端位置，更有利于置管。相比之下，復(fù)爾凱鼻腸管材料相對(duì)簡單，置管難度增加，但臨床實(shí)際操作中，通過改進(jìn)置管技巧及方法，彌補(bǔ)了復(fù)爾凱鼻腸管的不足，提高了置管成功率。因此操作者的置管技巧及熟練程度等主觀因素可能會(huì)對(duì)不同材質(zhì)營養(yǎng)管放置的置管時(shí)間，2次置管率及成功率等產(chǎn)生較大影響。美國CORPAK鼻腸管所需費(fèi)用明顯高于復(fù)爾凱鼻腸管，且在本研究中兩組患者置管后1 h HR、MAP等均恢復(fù)至置管前水平，無新發(fā)心律失常，提示一般情況下患者多可耐受床旁盲插法置入鼻腸管。因此，美國CORPAK鼻腸管的高額費(fèi)用可能會(huì)限制其更加廣泛的開展。

綜上所述，床邊盲插置入鼻腸管方法切實(shí)可行，對(duì)患者侵襲性小，安全且相對(duì)經(jīng)濟(jì)，適合在ICU的腫瘤危重癥患者中推行。但兩種置管材料的選擇，以及置管技巧、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等仍需長期大樣本的進(jìn)一步研究。