王彥昊，廖彬佑，史曉揚(yáng)，譚 浩,周 智,2，蔣 琳,2△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院預(yù)防口腔科,重慶 401147；2.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 401147)

氟化物可通過(guò)降低釉質(zhì)溶解度，促進(jìn)釉質(zhì)再礦化，抑制細(xì)菌代謝和菌斑形成等機(jī)制達(dá)到防齲目的[1]。含氟牙膏是指含有一定量氟化物的牙膏，是目前有效預(yù)防齲齒應(yīng)用最為廣泛的措施之一。含氟牙膏對(duì)脫礦釉面的再礦化具有促進(jìn)作用[2]；同時(shí)研究證實(shí)，釉質(zhì)脫礦程度與牙膏中氟化物的濃度呈負(fù)相關(guān)[3-5]。然而，第3次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群含氟牙膏的使用率和對(duì)其防齲作用的認(rèn)知水平較低，因此，在不同人群中調(diào)查對(duì)含氟牙膏的認(rèn)知、使用情況，普及相關(guān)知識(shí)的意義尤為重要。2017年6-9月，在中國(guó)牙病防治基金會(huì)的統(tǒng)一部署下，研究者對(duì)重慶市的口腔醫(yī)務(wù)工作者、非口腔醫(yī)務(wù)工作者及普通大眾3類人群進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，獲得了不同群體對(duì)含氟牙膏的認(rèn)知及使用情況，以期為大眾合理使用含氟牙膏提供參考，并為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員今后開(kāi)展防齲工作提示方向。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 2017年6-9月按照《重慶戰(zhàn)略——重慶五大功能區(qū)域戰(zhàn)略》的劃分隨機(jī)抽取5個(gè)區(qū)縣，包括渝中區(qū)、巴南區(qū)、綦江區(qū)、豐都縣、武隆區(qū)，繼而分層抽取三甲醫(yī)院4所(口腔科3所、非口腔科1所)，二甲醫(yī)院8所(口腔科4所、非口腔科4所)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及診所17所(口腔科10所、非口腔科7所)和社區(qū)5個(gè)，最后獲取口腔醫(yī)務(wù)工作者165名、非口腔醫(yī)務(wù)工作者245名和大眾222名，共632名調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象年齡跨度為22～60歲，集中于20～30歲。

1.2調(diào)查方法 采用現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷的方式對(duì)口腔醫(yī)務(wù)工作者、非口腔醫(yī)務(wù)工作者和大眾家庭3類人群進(jìn)行調(diào)查，利用電子問(wèn)卷系統(tǒng)對(duì)所有問(wèn)卷均采用雙人重復(fù)錄入?yún)R總。問(wèn)卷調(diào)查表由“中國(guó)牙病防治基金會(huì)”提供，調(diào)查表經(jīng)過(guò)專家嚴(yán)密設(shè)計(jì)，能夠達(dá)到問(wèn)卷調(diào)查的目的，效度較好。調(diào)查前，所有調(diào)查員均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，掌握了問(wèn)卷調(diào)查技巧。調(diào)查后隨機(jī)抽取5%進(jìn)行電話回訪。調(diào)查內(nèi)容包括：一般情況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、目前含氟牙膏的使用情況和看法，含氟牙膏相關(guān)知識(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1問(wèn)卷的回應(yīng)率 共發(fā)放問(wèn)卷632份，收回有效問(wèn)卷617份：口腔醫(yī)務(wù)工作者160份，非口腔醫(yī)務(wù)工作者243份，大眾214份，回應(yīng)率為97.6%。

2.23類人群對(duì)含氟牙膏的認(rèn)知和使用情況

2.2.13類人群對(duì)含氟牙膏防齲功效的認(rèn)可度 對(duì)于含氟牙膏的防齲功效，3類人群認(rèn)同率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：口腔醫(yī)務(wù)工作者中有90.0%表示認(rèn)同，非口腔工作者有54.3%表示認(rèn)同，35.4%表示不確定，而大眾僅有35.5%表示認(rèn)同，58.9%表示不確定含氟牙膏是否具有防齲功效，見(jiàn)表1。

3類人群認(rèn)同率比較：χ2=124.160，P=0.000

2.2.23類人群使用含氟牙膏情況 被調(diào)查人群中，58.8%的口腔醫(yī)務(wù)工作者在使用含氟牙膏，40.3%非口腔醫(yī)務(wù)工作者在使用含氟牙膏，而僅有29.9%的大眾家庭在使用含氟牙膏。值得注意的是，3類人群中共有26.6%的受調(diào)查者表示不清楚是否在使用含氟牙膏。3類人群中，使用含氟牙膏人群構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3類人群使用含氟牙膏情況(%)

3類人群含氟牙膏情況比較：χ2=45.129，P=0.000

2.2.3醫(yī)務(wù)工作者使用含氟牙膏的顧慮 40.6%口腔醫(yī)務(wù)工作者對(duì)使用含氟牙膏表示沒(méi)有顧慮，31.3%表示有吞咽的顧慮，21.9%擔(dān)心氟牙癥的發(fā)生，另有1.3%擔(dān)心氟骨癥的發(fā)生；非口腔醫(yī)務(wù)工作者中有39.9%表示沒(méi)有顧慮，16.5%有吞咽的顧慮，28.4%擔(dān)心氟牙癥的發(fā)生，另有7.0%擔(dān)心氟骨癥的發(fā)生。

表3 醫(yī)務(wù)工作者對(duì)使用含氟牙膏的顧慮(%)

兩組人群對(duì)使用含氟牙膏沒(méi)有顧慮人群所占比例比較：χ2=1.577，P=0.454

2.2.4醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于不同人群使用含氟牙膏的看法 對(duì)于3歲以下兒童使用含氟牙膏，口腔醫(yī)務(wù)工作者中，35.0%認(rèn)為收益小于風(fēng)險(xiǎn)，40.0%認(rèn)為收益大于風(fēng)險(xiǎn)；而非口腔醫(yī)務(wù)工作者中，僅有25.9%認(rèn)為收益小于風(fēng)險(xiǎn)，21.0%認(rèn)為收益大于風(fēng)險(xiǎn)，50.2%的人表示不清楚收益風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，見(jiàn)表4。對(duì)于3～6歲兒童使用含氟牙膏，50.6%的口腔醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為收益大于風(fēng)險(xiǎn)，而僅26.7%的非口腔醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同這一觀點(diǎn)，見(jiàn)表5。對(duì)于高氟地區(qū)人群(飲水氟濃度大于1 ppm)使用含氟牙膏，60.0%的口腔醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為收益小于風(fēng)險(xiǎn)，32.5%的非口腔醫(yī)務(wù)工作者也持此觀點(diǎn)，見(jiàn)表6。對(duì)于孕婦使用含氟牙膏，更多醫(yī)務(wù)工作者選擇不清楚收益大還是風(fēng)險(xiǎn)大，分別有31.3%和54.7%的口腔和非口腔醫(yī)務(wù)工作者選擇不清楚，見(jiàn)表7。

表4 醫(yī)務(wù)工作者對(duì)3歲以下兒童使用含氟牙膏的看法(%)

兩組人群對(duì)3歲以下兒童使用含氟牙膏看法的比較：χ2= 44.857，P=0.000

表5 醫(yī)務(wù)工作者對(duì)3～6歲兒童使用含氟牙膏的看法(%)

兩組人群對(duì)3～6歲兒童使用含氟牙膏看法的比較：χ2=50.389，P=0.000

表6 醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高氟地區(qū)人群使用含氟牙膏的看法(%)

兩組人群對(duì)高氟區(qū)人群使用含氟牙膏看法的比較：χ2=46.921，P=0.000

表7 醫(yī)務(wù)工作者對(duì)孕婦使用含氟牙膏的看法(%)

兩組人群對(duì)孕婦使用含氟牙膏看法的比較：χ2=26.573，P=0.000

3 討 論

20世紀(jì)氟化物防齲作用的發(fā)現(xiàn)開(kāi)辟了齲病預(yù)防新領(lǐng)域。局部用氟是公認(rèn)的有效防齲措施之一，因其作用直接、安全等因素而被廣泛推廣[6]。氟化物中游離出的氟可使脫礦釉質(zhì)通過(guò)形成氟化鈣、氟羥基磷灰石及非特異性的氟吸附物，使早期釉質(zhì)齲發(fā)生再礦化；氟羥基磷灰石晶體層有在表面吸收或者與表面進(jìn)行離子交換的機(jī)制[7]，因此更穩(wěn)定，更不容易被溶解。氟化鈣能在中性或者較低pH條件下儲(chǔ)存氟離子并可釋放氟離子，使脫礦中心氟離子濃度增高，從而降低甚至阻止釉質(zhì)脫礦；表層釉質(zhì)形成的氟化鈣可維持較長(zhǎng)時(shí)間，當(dāng)牙表面pH降低(pH≤6)時(shí)，這些氟化鈣可釋放氟離子，最后形成氟羥基磷灰石，促進(jìn)再礦化[8-9]。世界衛(wèi)生組織1994年發(fā)表《氟化物與口腔健康》技術(shù)報(bào)告書(shū)指出，適量使用氟化物是預(yù)防齲齒的有效方法。含氟牙膏可提高口腔或牙面的氟離子水平，在刷牙后10 h以上仍有明顯效果[10]。已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，使用含氟牙膏刷牙是一項(xiàng)切實(shí)可行的預(yù)防齲病的措施[11-12]。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58.8%的口腔醫(yī)務(wù)工作者使用含氟牙膏，明顯高于非口腔醫(yī)務(wù)工作者(40.3%)和大眾家庭(29.9%)，這與口腔醫(yī)務(wù)工作者對(duì)防齲知識(shí)掌握程度高于其他兩類群體有關(guān)。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管90.0%的口腔醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可含氟牙膏的防齲功效，但仍有40%以上的口腔醫(yī)務(wù)工作者未使用或不清楚是否在使用含氟牙膏。表明口腔醫(yī)務(wù)工作者使用含氟牙膏行為的依從性較差。此外，3類人群中，大眾家庭對(duì)含氟牙膏的了解程度和使用率最低，僅35.5%的大眾認(rèn)同含氟牙膏的防齲功效，不確定的比率高達(dá)58.9%，有70.1%的大眾不清楚或者不使用含氟牙膏，表明社會(huì)普通大眾家庭相對(duì)缺乏含氟牙膏的相關(guān)知識(shí)。

盡管大量研究和實(shí)際應(yīng)用結(jié)果已經(jīng)證實(shí)：使用含氟牙膏刷牙是一項(xiàng)切實(shí)可行且安全的預(yù)防齲病的措施。但結(jié)果顯示，有50.0%以上醫(yī)務(wù)工作者對(duì)使用含氟牙膏的安全性心存顧慮，對(duì)于氟牙癥及氟骨癥等潛在風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)度謹(jǐn)慎，可能是該人群含氟牙膏使用率不高的重要原因。

在“兒童使用含氟牙膏的收益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”這一問(wèn)題上，分別有4.5%和10.4%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為3歲以下、3～6歲兒童使用含氟牙膏“無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”，40%以上口腔醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為“收益大于風(fēng)險(xiǎn)”，而47%以上非口腔醫(yī)務(wù)工作者卻認(rèn)為“不清楚”。WRIGHT等[13]報(bào)道，若含氟牙膏使用不當(dāng)，使總攝氟量超過(guò)安全范圍會(huì)導(dǎo)致氟中毒的發(fā)生，因此提出學(xué)齡前兒童使用含氟牙膏存在一定風(fēng)險(xiǎn)。MARINHO等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，兒童在刷牙時(shí)可吞咽牙膏總用量的30%～50%。對(duì)于認(rèn)為3～6歲兒童使用含氟牙膏“收益小于風(fēng)險(xiǎn)”的醫(yī)務(wù)工作者，主要關(guān)注到兒童刷牙時(shí)的吞咽風(fēng)險(xiǎn)，卻忽視了兒童使用含氟牙膏的劑量要求和家長(zhǎng)監(jiān)督與指導(dǎo)的作用。然而對(duì)于是否推薦3歲以下兒童使用含氟牙膏刷牙，有學(xué)者持否定態(tài)度：王國(guó)英等[15]提出3歲以下兒童的吞咽功能還不完善，牙膏誤吞量高，易引起氟中毒的發(fā)生，且目前大眾家庭對(duì)含氟牙膏的認(rèn)知相對(duì)不足，故認(rèn)為，3歲以下兒童使用含氟牙膏收益小于風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于3～6歲兒童是否使用含氟牙膏刷牙，2009年印發(fā)的中國(guó)居民口腔指南指出[16]，3～6歲學(xué)齡前兒童一般都會(huì)漱口，并把口腔內(nèi)的異物吐出，可使用兒童含氟牙膏刷牙，但每次用量為豌豆粒大小，并在家長(zhǎng)或老師的監(jiān)督下使用，以防誤吞。

對(duì)于高氟地區(qū)(飲水氟濃度大于1 ppm)人群，60.0%的口腔醫(yī)務(wù)工作者和32.5%的非口腔醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為使用含氟牙膏“收益小于風(fēng)險(xiǎn)”，59.3%的非口腔醫(yī)務(wù)工作者回答“不清楚”。已有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示：飲用高氟水(調(diào)查地區(qū)水氟含量為2.3 mg/L)是影響氟斑牙和成人氟骨癥流行的首要因素[17]。高氟地區(qū)兒童使用含氟牙膏對(duì)氟斑牙有促進(jìn)作用，其氟斑牙患病率約為不使用含氟牙膏者的2倍[18-19]。且已有研究證實(shí)，體內(nèi)高氟對(duì)兒童的智力和體格發(fā)育均有不良影響[20-21]。因此作者認(rèn)為，高氟地區(qū)人群不宜使用含氟牙膏。

此外，盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾對(duì)氟及其化合物對(duì)動(dòng)物和人體健康的影響進(jìn)行過(guò)一定數(shù)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)研究，報(bào)道結(jié)果指出氟可作用于生殖過(guò)程的不同階段而表現(xiàn)出生殖毒性[22-24]，然而含氟牙膏是否會(huì)對(duì)孕婦帶來(lái)不良影響，國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚少；絕大多數(shù)孕婦具有完善的吞咽功能，發(fā)生誤吞的可能甚小，考慮到含氟牙膏具有明確的防齲功效，故認(rèn)為，孕婦使用含氟牙膏，收益大于風(fēng)險(xiǎn)。然而，調(diào)查結(jié)果顯示，31.3%口腔醫(yī)務(wù)工作者和54.7%非口腔醫(yī)務(wù)工作者均不清楚孕婦使用含氟牙膏的收益風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。

綜上所述，重慶市大眾家庭對(duì)含氟牙膏的認(rèn)知水平較低，多途徑針對(duì)不同人群開(kāi)展口腔健康知識(shí)宣傳，加大對(duì)含氟牙膏使用方法及防齲知識(shí)的宣傳力度仍然是今后口腔預(yù)防保健工作的重點(diǎn)。盡管口腔醫(yī)務(wù)工作者對(duì)口腔健康知識(shí)的掌握程度明顯高于大眾家庭和非口腔醫(yī)務(wù)工作者，但其對(duì)使用含氟牙膏的收益風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知仍未達(dá)到較高水準(zhǔn)，針對(duì)口腔醫(yī)療人員專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育仍需加強(qiáng)。此外，含氟牙膏的利益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也將是今后預(yù)防保健工作研究的重點(diǎn)。