鄔洪明，馬 臣，田嫣然,陳 佳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院南川醫(yī)院：1.產(chǎn)科；2.信息科；3.超聲科 408400)

巨大兒是產(chǎn)科一種常見的現(xiàn)象，歐美國(guó)家體質(zhì)量大于或等于4 500 g的新生兒被定義為巨大兒，我國(guó)則為體質(zhì)量大于或等于4 000 g的新生兒[1]。盡管在過去的100年里產(chǎn)科取得了重大進(jìn)展，但巨大兒的分娩仍然是產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)注的焦點(diǎn)，并且母體和胎兒在圍產(chǎn)期發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)上升[2]。有研究指出，較正常體質(zhì)量?jī)?，巨大兒的肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、臂骨折的發(fā)生率明顯增高[3]。巨大兒的分娩，除了帶來難產(chǎn)、產(chǎn)傷等近期并發(fā)癥，還帶來了心血管疾病、代謝疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4]。近年來，由于我國(guó)孕婦攝取營(yíng)養(yǎng)過多，巨大兒的發(fā)生率明顯增加，20世紀(jì)90年代至今由6%上升至18%[5]。目前臨床上多采用產(chǎn)科的宮高、腹圍測(cè)量法或超聲測(cè)量法預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，然而單純采用任何一種預(yù)測(cè)巨大兒并不準(zhǔn)確。研究表明，只用宮高來估計(jì)巨大兒的靈敏度小于50%[6]。2016年11月美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)發(fā)布了巨大兒指南，指出巨大兒的預(yù)測(cè)比較困難，超聲評(píng)估胎兒體質(zhì)量的準(zhǔn)確性并不比腹部觸診評(píng)估胎兒體質(zhì)量的準(zhǔn)確性高[7]。有研究指出：各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)均有較大局限性，至今尚無一種方法可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)巨大兒[8]。因此本研究在于尋找一種產(chǎn)前能相對(duì)簡(jiǎn)單及準(zhǔn)確評(píng)估巨大兒的預(yù)測(cè)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年7月至2017年12月產(chǎn)科住院待產(chǎn)20～45歲孕婦資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎；(2)足月；(3)無妊娠高危病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒畸形；(2)多胎妊娠、胎膜早破、羊水偏少(羊水指數(shù)小于或等于8 cm)、妊娠高血壓疾病、產(chǎn)前出血、妊娠期糖尿病等病理妊娠狀態(tài)。所有操作均為取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證人員進(jìn)行。獲得861例37～42周孕齡的單胎妊娠孕婦，研究進(jìn)行前對(duì)所有參與研究者解釋研究設(shè)計(jì)并簽署知情同意書。本課題征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，審批號(hào)：LL-201602。

1.2方法

1.2.1評(píng)價(jià)指標(biāo) 常用于超聲預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量的生物指標(biāo)包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度等[9]。國(guó)外有研究報(bào)道，足月妊娠增加的羊水指數(shù)與增加的體質(zhì)量具有線性相關(guān)性[10]。因此，將雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度、羊水指數(shù)作為超聲測(cè)量值納入研究。

1.2.2產(chǎn)科宮高、腹圍測(cè)量法 在分娩前7 d測(cè)量孕婦的宮高、腹圍，測(cè)量3次取均值，以cm為單位，測(cè)量由2名主治以上的醫(yī)師進(jìn)行。囑孕婦排空膀胱后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲分開使腹肌放松，檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。腹圍的測(cè)量在臍水平進(jìn)行，以軟尺與腹壁間能夠容納一橫指為松緊適宜，宮高的測(cè)量為恥骨聯(lián)合上緣至宮底水平沿腹壁的弧形距離，對(duì)尖腹及懸垂腹等孕婦應(yīng)在宮底高度水平將軟尺下襯2～3橫指，使測(cè)量尺呈淺弧形。胎先露的高低通過4步觸診法檢查或臨產(chǎn)時(shí)的陰道檢查確定。

1.2.3超聲測(cè)量法 采用飛利浦iu22型彩色多普勒超聲儀，探頭C5-2，頻率1.9～3.5 MHz。依據(jù)《產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》第2版所述方法，采用標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量胎兒的腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)及羊水指數(shù)，測(cè)量3次取均值，以cm為單位，由2名技術(shù)熟練的超聲醫(yī)師進(jìn)行固定。

1.2.4新生兒體質(zhì)量測(cè)量 胎兒出生后30 min內(nèi)由產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)用電子?jì)雰喊跬瓿尚律鷥后w質(zhì)量測(cè)量，測(cè)量3次取均值，以g為單位。根據(jù)所得體質(zhì)量，將巨大兒作為巨大兒組(A組)，正常體質(zhì)量?jī)鹤鳛閷?duì)照組(B組)。

1.2.5本研究分兩階段進(jìn)行，第1階段(2016年7月至2017年7月)使用回顧性研究方法得出預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量的新公式，第2階段(2017年8-12月)使用前瞻性研究方法評(píng)價(jià)新公式指導(dǎo)臨床價(jià)值。

1.2.5.1第1階段 445例符合條件的產(chǎn)婦，根據(jù)實(shí)際體質(zhì)量分為巨大兒組(A組)和正常組(B組)，作兩組間分娩前指標(biāo)對(duì)比分析，建立預(yù)測(cè)巨大兒的ROC曲線圖，得出靈敏度較高的指標(biāo)，以預(yù)測(cè)體質(zhì)量與實(shí)際體質(zhì)量絕對(duì)誤差小于或等于250 g為符合[11]，計(jì)算多參數(shù)的回歸方程及診斷符合率，構(gòu)建新的預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量的方程式，出生后24 h內(nèi)統(tǒng)計(jì)不良妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)，觀察胎兒性別及孕母身高等因素對(duì)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的影響。

1.2.5.2第2階段 416例單胎妊娠孕婦，分娩前7 d應(yīng)用第1階段得出新的預(yù)測(cè)公式及國(guó)內(nèi)常見的胎兒預(yù)測(cè)體質(zhì)量公式進(jìn)行胎兒體質(zhì)量預(yù)測(cè)，并進(jìn)行圍分娩期管理及指導(dǎo)分娩方式的選擇，出生后24 h內(nèi)統(tǒng)計(jì)不良妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)，將兩個(gè)階段的不良妊娠結(jié)局情況進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)新公式指導(dǎo)胎兒分娩方式選擇后妊娠結(jié)局的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦體質(zhì)量、胎兒性別、胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水指數(shù)、孕婦宮高、腹圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但孕婦體質(zhì)量可孕期控制，具波動(dòng)性，故不納入巨大兒ROC曲線計(jì)算，見表1。

續(xù)表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2超聲及臨床參數(shù)與巨大兒的相關(guān)性 繪制ROC曲線，將約登指數(shù)最高時(shí)作為診斷界點(diǎn)，預(yù)測(cè)巨大兒的靈敏度和特異度。綜合評(píng)價(jià)得出，單一指標(biāo)下，孕婦宮高、孕婦腹圍、產(chǎn)次、胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胎兒腹圍、羊水指數(shù)對(duì)巨大兒預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但孕婦腹圍受產(chǎn)前體質(zhì)量、BMI等多種因素影響，波動(dòng)性較大，故不納入回歸模型，見圖1、表2。

圖1 超聲及臨床參數(shù)與巨大兒的相關(guān)性的ROC曲線

2.3新公式預(yù)測(cè)巨大兒的價(jià)值 以宮高作為自變量，以實(shí)際體質(zhì)量作為因變量，計(jì)算回歸方程及診斷符合率，以預(yù)測(cè)體質(zhì)量與實(shí)際體質(zhì)量絕對(duì)誤差小于或等于250 g為符合。本研究回歸方程式診斷符合率66.300%，較國(guó)內(nèi)常見的幾種胎兒預(yù)測(cè)體質(zhì)量公式高，見表3。

表2 ROC曲線下面積及相關(guān)參數(shù)

-：無數(shù)據(jù)

表3 國(guó)內(nèi)常見的幾種胎兒預(yù)測(cè)體質(zhì)量公式比較

產(chǎn)次：初產(chǎn)婦為1，經(jīng)產(chǎn)婦為2

2.4兩個(gè)階段不良妊娠結(jié)局比較 兩組肩難產(chǎn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組新生兒窒息率及產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但第2階段新生兒窒息及產(chǎn)后出血發(fā)生率低于第1階段，考慮本研究樣本量不足所致，見表4。

表4 兩個(gè)階段不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)大多采用宮高、腹圍測(cè)量法或采用超聲測(cè)量法預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，然而單純采用任何一種預(yù)測(cè)方法預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量準(zhǔn)確率大多在50%左右，巨大兒預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率更低，該結(jié)果與GREGORY等[12]研究結(jié)果基本一致。

國(guó)外大多采用超聲測(cè)量法預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，然而單純采用超聲測(cè)量法有些情況也無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，準(zhǔn)確率約為61%[13]。產(chǎn)科孕婦指標(biāo)與超聲檢查指標(biāo)相結(jié)合可能具有較高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)國(guó)外有研究指出結(jié)合羊水指數(shù)預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量能夠得到更高的符合率[14]，孕次、產(chǎn)次對(duì)胎兒體質(zhì)量也有積極影響。

本研究采取大樣本量、前瞻性、雙階段的研究策略，通過產(chǎn)科聯(lián)合超聲結(jié)合羊水指數(shù)及孕次、產(chǎn)次構(gòu)建了新的胎兒體質(zhì)量預(yù)測(cè)公式，建立了基于本市孕婦個(gè)體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與胎兒出生體質(zhì)量的關(guān)系，提高了胎兒體質(zhì)量預(yù)測(cè)的精確性，并通過該公式進(jìn)行圍分娩期管理及指導(dǎo)分娩方式的選擇，降低了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究指出，巨大兒的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常兒,若產(chǎn)前聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)為巨大兒，為減少母嬰并發(fā)癥,可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。但剖宮產(chǎn)手術(shù)可能出現(xiàn)出血、感染等近期并發(fā)癥及由于剖宮產(chǎn)手術(shù)后瘢痕子宮及盆腔粘連的存在,易發(fā)生切口妊娠、再次妊娠時(shí)子宮破裂、再次盆腔手術(shù)時(shí)增加手術(shù)難度等遠(yuǎn)期影響[15-16]。因此，巨大兒處理原則應(yīng)以積極預(yù)防為主，通過產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)巨大兒，綜合評(píng)估分娩方式為補(bǔ)充。本研究發(fā)現(xiàn)孕婦體質(zhì)量在巨大兒與正常體質(zhì)量?jī)簝山M間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有研究指出，妊娠前每周平均增加的體質(zhì)量是巨大兒的影響因素，提示如果妊娠期增加的體質(zhì)量過快，可增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議合理控制妊娠期增加的體質(zhì)量[17-18]，故提示臨床工作者可加強(qiáng)孕期指導(dǎo)，如規(guī)范產(chǎn)前檢查，積極開展孕婦學(xué)校，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)量管理等，達(dá)到通過控制孕婦體質(zhì)量預(yù)防巨大兒的目的。

本研究提示胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水指數(shù)、孕婦宮高、腹圍差異在巨大兒及正常體質(zhì)量?jī)簝山M間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但有研究指出胎方位、入盆狀況及孕婦肥胖等因素均會(huì)影響臨床估計(jì)胎兒體質(zhì)量的準(zhǔn)確性[9,19-20]；同時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)師測(cè)量孕婦宮底高度存在個(gè)體偏差，對(duì)胎兒體質(zhì)量的預(yù)測(cè)存在影響，因此，對(duì)測(cè)量孕婦宮底高度設(shè)備應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；孕婦肥胖、羊水過少、胎頭深入、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)、子宮收縮及超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等諸多因素均會(huì)影響超聲對(duì)胎兒生長(zhǎng)徑線的準(zhǔn)確測(cè)量，而降低胎兒體質(zhì)量估計(jì)的準(zhǔn)確性[21-23]。故在無法控制以上偏倚的情況下，不能將上述指標(biāo)作為選擇分娩方式的絕對(duì)指征，且本研究?jī)H覆蓋了正常妊娠狀態(tài)下的巨大兒分娩，利用產(chǎn)科及超聲建立正常妊娠兼病理妊娠狀態(tài)的多指標(biāo)評(píng)估模型還需進(jìn)一步探討。

本研究顯示，孕婦體質(zhì)量、胎兒性別、胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水指數(shù)、孕婦宮高、腹圍差異與胎兒體質(zhì)量均有相關(guān)性，構(gòu)建新回歸方程胎兒體質(zhì)量=100×宮高(cm)+120×雙頂徑(cm)+100×股骨長(zhǎng)(cm)+95×胎兒腹圍(cm)+105×產(chǎn)次(1或2)-3.5×羊水指數(shù)(cm)-5 000，診斷符合率66.300%，高于國(guó)內(nèi)常見的預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量公式。故該公式能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，對(duì)分娩方式的選擇有較高的參考價(jià)值。