趙家安 王晶 歐陽海洋

（廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院 中山528437）

股骨粗隆間骨折為骨科常見病，多見于老年人，近年來發(fā)生率逐年上升。股骨粗隆間骨折發(fā)生主要由直接外力如跌倒所致，臨床主要表現(xiàn)為損傷部位腫脹、疼痛、壓痛等[1]。手術(shù)為治療本病的有效手段，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，因此對于沒有手術(shù)禁忌的患者臨床上均主張?jiān)缙谶M(jìn)行手術(shù)治療[2]。本研究旨在探討閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定用于股骨粗隆間骨折患者治療中的臨床價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年10 月收治的60 例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，隨機(jī)分成研究組與參照組各30 例。研究組男14例，女16 例；年齡52～81 歲，平均年齡（66.13±3.59）歲；骨折原因：跌倒12 例，交通事故8 例，高處墜落6 例，其他4 例。研究組男12 例，女18 例；年齡53～82 歲，平均年齡（66.16±3.62）歲；骨折原因：跌倒14 例，交通事故10 例，高處墜落4 例，其他2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查確診為股骨粗隆間骨折；新鮮閉合性骨折；Evans 分型Ⅰ～Ⅴ型；既往無髖部病史；患者及家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折者；精神疾病者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；臨床資料丟失者；手術(shù)耐受較差者；有麻醉或手術(shù)禁忌證者。

1.3 治療方法 參照組接受動力髖螺釘固定（DHS）治療：硬膜外麻醉，取仰臥位，成功牽引，消毒鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子下3 cm 處作一切口，長15 cm左右，充分顯露股骨大粗隆、股骨干上段，利用定位器于大轉(zhuǎn)子下端2.5 cm 處鉆入克氏針至股骨頭軟骨10 mm 處。隨后沿導(dǎo)針將針道擴(kuò)大，將長度適宜的螺釘擰入，使針尾平齊股骨外緣，根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)奶淄蹭摪?，并固定股骨干外?cè)螺釘。隨后加壓骨折端，并加固尾釘，操作完成后將切口逐層縫合。研究組行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定治療：麻醉、體位和參照組一致，于C 臂機(jī)透視下對患肢進(jìn)行內(nèi)旋內(nèi)收，復(fù)位效果滿意后于股骨大粗隆頂點(diǎn)上5 cm 處行縱向切口，長約3 cm，骨髓內(nèi)腔開口將導(dǎo)針置入，并于擴(kuò)髓后插入PFNA 主釘，安裝鉆頭套筒，將導(dǎo)針鉆入股骨頸內(nèi)，使其處于中線偏下位置。確定導(dǎo)針位置后行側(cè)身擴(kuò)孔處理，打入螺旋刀片，于C 臂機(jī)透視下對刀片長度進(jìn)行確認(rèn)，將螺釘植入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位置并擰緊，操作完成后將切口逐層縫合。兩組術(shù)后均抗感染治療3 d，術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者行股四頭肌功能訓(xùn)練，指導(dǎo)其進(jìn)行床上屈髖訓(xùn)練，術(shù)后6周可指導(dǎo)其拄拐下地，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)其逐步負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間。（2）術(shù)后3 個月，比較兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，以Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分評價，總分100 分，＞90 分為優(yōu)；80～90 分為良；70～79 分為可；＜70 分為差。（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后股骨頭壞死、切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間比較 研究組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間均顯著低于參照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間比較

表1 兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間比較

組別 n 手（術(shù)m時in）長 術(shù)中（m出l）血量 術(shù)續(xù)后時疼間（痛d持）住（院d時）間研究組3059.61±2.37153.64±9.813.29±0.8310.51±1.68參照組3098.27±4.19206.49±10.345.36±1.2518.27±2.16 t 43.98820.3097.55615.532 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3 個月，研究組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于參照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折為骨科常見病，多為外力間接作用所致，臨床主要表現(xiàn)為局部壓痛、腫脹等，使患者正?；顒邮芟蓿档推渖钯|(zhì)量。股骨粗隆間骨折多見于老年人，因老年人多存在骨質(zhì)疏松，在跌倒、扭轉(zhuǎn)后容易發(fā)生骨折，及時采取合理的手段治療對改善患者髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)盡快康復(fù)有重要意義。

對無手術(shù)禁忌證的患者，通常選擇手術(shù)為首選治療手段，可有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)其盡早康復(fù)，而滿意的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定為提升手術(shù)效果的關(guān)鍵[3]。目前臨床常用的內(nèi)固定方法包括DHS 內(nèi)固定、PFNA 內(nèi)固定，不同內(nèi)固定方法效果存在差異。DHS 在臨床應(yīng)用較為廣泛，操作簡便，固定效果理想，有滑動、加壓功能，具有一定應(yīng)用價值，多適用于穩(wěn)定性骨折治療中[4]。但受其設(shè)計(jì)因素影響，主螺釘力臂較長，應(yīng)力主要集中于套管和螺釘交接處，容易引發(fā)斷板、斷釘?shù)痊F(xiàn)象[5]。DHS 對患者創(chuàng)傷較大，可增加術(shù)中出血量，增加手術(shù)風(fēng)險，且在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者中局限性較大，不宜早期負(fù)重[6]。

PFNA 為近年來發(fā)展起來的新型微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中可避免對軟組織、股骨近端骨膜剝離，對骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定要求進(jìn)行保護(hù)，促進(jìn)骨折斷端盡快愈合[7～8]。此外，PFNA 更接近下肢力線，在生物學(xué)上具有一定優(yōu)勢，在不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中適應(yīng)性較強(qiáng)，利于早期負(fù)重[9]。骨折端閉合復(fù)位后，未清除骨折端血腫，螺旋刀片面積較寬，可提升近端骨折塊穩(wěn)定性[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 個月，研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于參照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組（P＜0.05）。說明對股骨粗隆間骨折患者實(shí)施閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定治療效果理想，可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時長、術(shù)后疼痛持續(xù)時間及住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。