紀(jì)嬋

（廣東省深圳恒生醫(yī)院婦科 深圳518102）

宮頸癌是一種發(fā)病率、病死率均較高的女性生殖道惡性腫瘤[1～2]，宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasias,CIN）屬于癌前病變[3]，早期診斷癌前病變并盡早切除病灶，對(duì)于降低宮頸癌發(fā)生率具有十分重要的意義。宮頸錐切術(shù)是臨床常用的治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的有效術(shù)式，但術(shù)后仍有患者會(huì)出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)情況，因此術(shù)后追蹤隨訪意義重大，可盡早發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)情況并監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。陰道鏡檢查、液基細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸錐切術(shù)后隨訪常用的檢查方式，可對(duì)宮頸病灶控制、進(jìn)展情況進(jìn)行觀察。近年來(lái)高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）檢測(cè)技術(shù)在宮頸病變的檢測(cè)中應(yīng)用廣泛，其敏感性、特異性均較高。本研究旨在分析HR-HPV 檢測(cè)技術(shù)、液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用于對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸錐切術(shù)后患者隨訪的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象：2018 年5～12 月我院收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸錐切術(shù)患者80 例。年齡20～56 歲，平均（35.56±2.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均實(shí)施宮頸錐切術(shù)且既往無(wú)宮頸手術(shù)史，術(shù)后病理證實(shí)為CIN Ⅱ或CIN Ⅲ；（2）所有患者的臨床資料、病理資料以及隨訪資料均完整；（3）所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）艾滋病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性、存在臨床免疫抑制癥狀的患者；（2）處于妊娠期、經(jīng)期的患者；（3）隨訪資料不全的患者。

1.2 檢測(cè)方法 HR-HPV 檢測(cè)方法：采用免疫學(xué)技術(shù)和第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)（Hybrid Capture Ⅱ,HCⅡ），利用化學(xué)發(fā)光法及HC Ⅱ試劑盒對(duì)宮頸分泌物進(jìn)行檢測(cè)，共包括5 種低危型HPV 和17 種高危型HPV。液基細(xì)胞學(xué)檢查：患者取截石位，陰道擴(kuò)張器擴(kuò)張陰道，無(wú)菌棉球擦拭宮頸表面分泌物后，專(zhuān)用子宮頸刷插入宮頸管內(nèi)1 cm 處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5 圈，采集宮頸管和宮頸管外口的脫落上皮細(xì)胞，將專(zhuān)用子宮頸刷放置在細(xì)胞保存溶液瓶中，標(biāo)記好對(duì)應(yīng)受檢者的相關(guān)信息，進(jìn)行檢測(cè)。陰道鏡和組織病理學(xué)檢查：取截石位，陰道擴(kuò)張器擴(kuò)張陰道，暴露宮頸，宮頸表面分泌物采用無(wú)菌棉簽擦拭，調(diào)整陰道鏡目鏡屈光度、焦距，觀察宮頸上皮、轉(zhuǎn)化區(qū)、血管等位置的變化情況。在宮頸陰道部采用3%醋酸棉球涂擦30 s，每隔5 min 涂擦1 次，在宮頸表面均勻涂抹復(fù)方碘溶液，采集碘試驗(yàn)陰性區(qū)域或可疑病變的活檢組織。正常：碘試驗(yàn)為陽(yáng)性，宮頸陰道上皮為光滑的粉紅色；不正常：碘試驗(yàn)呈陰性，可見(jiàn)白色上皮、點(diǎn)狀結(jié)果、鑲嵌等。

1.3 觀察指標(biāo) 在宮頸錐切術(shù)后3、6、9、12、18 個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行HR-HPV、液基細(xì)胞學(xué)復(fù)查。如果隨訪中單項(xiàng)檢測(cè)顯示為陽(yáng)性，或者聯(lián)合檢測(cè)顯示2 項(xiàng)均為陽(yáng)性時(shí)，則繼續(xù)進(jìn)行陰道鏡活檢。陰道鏡下多點(diǎn)活檢證實(shí)為CINⅡ或更高級(jí)別病變?yōu)殛幍犁R下病灶可疑復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。如鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則常規(guī)取3、6、9、12 點(diǎn)活檢，如有必要將再次進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。將術(shù)后標(biāo)本置于10%甲醛固定中送檢。復(fù)發(fā)判定斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸錐切術(shù)后無(wú)CIN 病變，但1 年后又發(fā)現(xiàn)CIN 者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及病灶復(fù)發(fā)診斷結(jié)果比較 80 例患者在宮頸錐切術(shù)后3～18 個(gè)月內(nèi)均接受了隨訪，無(wú)失訪病例。病理檢查確診共復(fù)發(fā)9 例（11.25%）。術(shù)后隨訪中需要進(jìn)行再次陰道鏡活檢的共42 例，需再次行宮頸錐切術(shù)的共5 例。其中，術(shù)后進(jìn)行HR-HPV 檢測(cè)結(jié)果顯示陽(yáng)性13 例中病理檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性7例，陽(yáng)性符合率53.85%；液基細(xì)胞學(xué)檢查復(fù)查陽(yáng)性17 例中病理檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性5 例，陽(yáng)性符合率29.41%。聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果顯示同時(shí)為陽(yáng)性12 例中病理檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性9 例，陽(yáng)性符合率75.00%，三者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HR-HPV 檢測(cè)、液基細(xì)胞學(xué)檢查及兩者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 病灶復(fù)發(fā)診斷結(jié)果對(duì)比（例）

2.2 診斷效能 聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于單獨(dú)采用HR-HPV檢測(cè)、液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的結(jié)果（P＜0.05）；HR-HPV單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值同液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)相比，均顯著較高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 診斷效能比較[%（例/例）]

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為宮頸癌的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10～15 年[4～5]，HR-HPV 持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故盡早診斷、治療宮頸上皮內(nèi)瘤變是避免進(jìn)展為宮頸癌的重要措施。臨床采用宮頸LEEP術(shù)、宮頸錐切術(shù)均可切除病灶，降低宮頸癌發(fā)生率[6～7]，但術(shù)后患者可能存在病灶殘留或復(fù)發(fā)情況，因此術(shù)后的隨訪不容忽視，應(yīng)定期進(jìn)行篩查。

液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)普遍應(yīng)用于對(duì)宮頸病變的篩查中，能夠有效檢出癌前病變，對(duì)病變發(fā)展程度進(jìn)行反映，但是應(yīng)用于對(duì)宮頸高級(jí)別病變的檢測(cè)敏感性不高，會(huì)有假陰性結(jié)果出現(xiàn)，從而出現(xiàn)漏診情況。HR-HPV 檢測(cè)對(duì)癌前病變具有較高的敏感度，這是因?yàn)镠R-HPV 感染與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系[8]，故采用HR-HPV 檢測(cè)能夠降低對(duì)宮頸癌前病變的漏診率。在本研究中，80 例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有9 例存在病灶復(fù)發(fā)情況，單獨(dú)采用HR-HPV 檢測(cè)和液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)同兩者聯(lián)合檢測(cè)比較，聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性符合率顯著較單獨(dú)檢測(cè)高，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于單獨(dú)采用HR-HPV 檢測(cè)或者液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的結(jié)果。此外，單獨(dú)采用HR-HPV 檢測(cè)的靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值同單獨(dú)采用液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)相比，均顯著較高，與以往研究結(jié)論相符[8]。但兩者在陰性預(yù)測(cè)值方面比較均無(wú)顯著差異，提示在臨床實(shí)際中，若是為了盡可能多的發(fā)現(xiàn)患者，減少漏診，在條件有限的情況下，應(yīng)當(dāng)采用HR-HPV 檢測(cè)進(jìn)行診斷，可能會(huì)更多的使患者獲益。但仍然建議盡可能采用聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行診斷，以全面提高診斷效能，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。綜上所述，CIN 患者宮頸錐切術(shù)后隨訪中聯(lián)合采用HR-HPV 檢測(cè)和液基細(xì)胞學(xué)檢查較單獨(dú)檢測(cè)具有更好的效果，診斷價(jià)值更高，有助于判斷患者的預(yù)后。