羅程 徐永成 余志金

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科 惠州516001）

非靜脈曲張性上消化道出血是一種臨床常見的急危重癥，是指由非靜脈曲張疾病引起的屈氏韌帶以上的消化道出血。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國非靜脈曲張上消化道出血的發(fā)病率為0.15%～0.50%，而病死率高達(dá)10.00%[1]。近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)得到長足發(fā)展，內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張上消化道出血的優(yōu)勢(shì)不斷顯現(xiàn)[2]。本研究探討內(nèi)鏡下不同方法治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效，以期為臨床治療非靜脈曲張性上消化道出血提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月我院收治的非靜脈曲張性上消化道出血患者85 例，按治療方式不同分為A 組（n=38）、B 組（n=13）和C組（n=34）。A 組年齡20～90 歲，平均（58.23±17.70）歲；男32 例，女6 例；輕度12 例，中度16 例，重度10 例；誘發(fā)原因：胃潰瘍15 例，十二指腸潰瘍9 例，吻合口潰瘍4 例，賁門黏膜撕裂綜合征7 例，賁門潰瘍2 例，Dieulafoy 病1 例。B 組年齡26～82 歲，平均（59.53±16.08）歲；男11 例，女2 例；輕度4 例，中度6 例，重度3 例；誘發(fā)原因：胃潰瘍6 例，十二指腸潰瘍6 例，幽門潰瘍1 例。C 組年齡21～99 歲，平均（58.17±17.52）歲；男28 例，女6 例；輕度10 例，中度14 例，重度10 例；誘發(fā)原因：胃潰瘍13 例，十二指腸潰瘍7 例，吻合口潰瘍4 例，賁門黏膜撕裂綜合征7 例，賁門潰瘍2 例，Dieulafoy 病1 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中非靜脈曲張性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期未參加過其他臨床研究；知情且簽署知情同意書；入院前未接受過其他正式治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能障礙；生命體征不穩(wěn)定；近期使用過影響凝血功能的藥物；合并胃泌素瘤、上消化道腫瘤。

1.4 治療方法 A 組給予內(nèi)鏡下置入鈦夾治療，操作方法：在內(nèi)鏡下尋找出血病灶并標(biāo)記，經(jīng)胃鏡活檢孔置入鈦夾，將鈦夾張開至最大角度，使鈦夾橫跨出血病灶并盡量與出血病灶充分地垂直接觸，迅速收攏操作手柄使鈦夾夾閉出血病灶，將弛放器退出，進(jìn)行局部沖洗，觀察是否有效止血。B 組給予內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療，操作方法：在內(nèi)鏡下尋找出血病灶并標(biāo)記，氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20045210）稀釋鹽酸腎上腺素注射液（國藥準(zhǔn)字H42021700）制備腎上腺素氯化鈉注射液（1:10 000），沿出血病灶周圍分3～4 次注射腎上腺素氯化鈉注射液2 ml。C 組給予內(nèi)鏡下置入鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療，操作方法同上。

1.5 觀察指標(biāo) 比較三組總顯效率，止血時(shí)間及大便潛血陰性時(shí)間。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：治療后7 d 內(nèi)吐血、黑便等癥狀消失，大便潛血試驗(yàn)連續(xù)2 次陰性，出血伴隨癥狀明顯改善；顯效：治療后7 d 內(nèi)吐血、黑便等癥狀消失，大便潛血試驗(yàn)連續(xù)2 次弱陽性，出血伴隨癥狀明顯改善；有效：治療后7 d 內(nèi)吐血、黑便等癥狀減少，大便潛血試驗(yàn)連續(xù)2 次強(qiáng)陽性，出血伴隨癥狀略改善；無效：治療后7d 內(nèi)吐血、黑便等癥狀未見好轉(zhuǎn)，出血伴隨癥狀無改善甚至加重[4]?？傦@效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)、方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 三組總顯效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C 組最高，A 組次之，B 組最低。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組止血時(shí)間及大便潛血陰性時(shí)間比較 三組止血時(shí)間、大便潛血陰性時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以B 組止血時(shí)間、大便潛血陰性時(shí)間最長，A 組次之，C 組最短。見表2。

表2 三組止血時(shí)間及大便潛血陰性時(shí)間比較（d

組別 n 止血時(shí)間 大便潛血陰性時(shí)間A 組384.60±0.706.77±0.80 B 組135.42±0.907.50±0.78 C 組343.85±0.915.47±0.61 Z 18.78147.590 P＜0.05＜0.05

3 討論

上消化道病變、服用抗血小板聚集藥物均是非靜脈曲張性上消化道出血常見的、重要的病因，而杜氏病、某些全身性疾病、上消化道血管畸形及食管賁門黏膜撕裂綜合征是引起非靜脈曲張性上消化道出血的少見病因。內(nèi)鏡檢查能迅速發(fā)現(xiàn)出血性病灶并明確病因，有助于之后在內(nèi)鏡下采取止血措施。在非靜脈曲張性上消化道出血診治流程中，內(nèi)鏡下止血作為一種急救措施，能迅速止血并且療效確切[3]。然而，內(nèi)鏡下止血的療效與止血措施的選擇有重要的關(guān)系，內(nèi)鏡下放置鈦夾、注射腎上腺素是兩種常用的內(nèi)鏡下止血方式，二者治療非靜脈曲張性上消化道出血各自有其優(yōu)勢(shì)與弊端：（1）內(nèi)鏡下注射腎上腺素能夠引起注射部位的小動(dòng)脈、小靜脈強(qiáng)烈收縮，從而對(duì)出血病灶起到壓迫止血的作用，然而對(duì)于大血管出血即便是采取多點(diǎn)注射腎上腺素的策略依然難以達(dá)到治療效果。（2）內(nèi)鏡下放置鈦夾是利用鈦夾夾閉出血病灶，以機(jī)械力對(duì)出血病灶起到壓迫止血的作用，然而對(duì)于潰瘍面積較大病灶或活動(dòng)性出血病灶，鈦夾難以夾閉且短期內(nèi)容易滑脫。因此，臨床上推薦采用內(nèi)鏡下置入鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血，而不建議二者單獨(dú)應(yīng)用。因?yàn)?，二者?lián)合應(yīng)用有互補(bǔ)、協(xié)同作用：內(nèi)鏡下注射腎上腺素止血后快速收縮動(dòng)靜脈小血管的作用，使術(shù)野清晰暴露，同時(shí)降低了附著血凝塊的潰瘍?cè)谶M(jìn)行局部沖洗時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)，這為隨后內(nèi)鏡下放置鈦夾治療創(chuàng)造了條件；而內(nèi)鏡下置入鈦夾彌補(bǔ)了注射腎上腺素對(duì)大血管出血止血效果欠佳的缺陷。

本研究結(jié)果顯示，三組臨床療效總顯效率比較，以C 組為最高，A 組次之，B 組最低；三組止血時(shí)間、大便潛血陰性時(shí)間比較，以B 組的為最長，A 組次之，C 組的最短，表明與內(nèi)鏡下置入鈦夾、內(nèi)鏡下注射腎上腺素相比，內(nèi)鏡下置入鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血能夠提高臨床療效，減少止血時(shí)間、大便潛血陰性時(shí)間。綜上所述，與內(nèi)鏡下置入鈦夾、內(nèi)鏡下注射腎上腺素相比，內(nèi)鏡下置入鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血能提高臨床療效，具有明顯優(yōu)勢(shì)。