楊勇坡

（河南省新鄭市人民醫(yī)院胸外科 新鄭451100）

前縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，主要采取外科手術(shù)治療，如常規(guī)開胸術(shù)、縱劈胸骨，能有效切除腫瘤，改善患者健康狀況，但上述術(shù)式存在創(chuàng)傷大、耗時長、并發(fā)癥多等問題，限制其臨床應(yīng)用[1]。還需注意的是，前縱隔所處位置特殊，且縱隔內(nèi)伴有多種來源不同結(jié)構(gòu)，手術(shù)期間可能會遇到各種難以解決問題，故探索一種新型手術(shù)方案是當(dāng)前亟需解決的問題[2]。近年來，隨腔鏡技術(shù)完善與改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在前縱隔腫瘤治療中得到廣泛開展，多數(shù)醫(yī)院采取單孔或三孔進(jìn)行手術(shù)治療，但關(guān)于切口選擇迄今尚未達(dá)成一致結(jié)論。故本研究對比劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)與三孔胸腔鏡手術(shù)在前縱隔腫瘤患者中應(yīng)用價值，以期為臨床確定合理手術(shù)方案提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2018 年12 月我院收治的前縱隔腫瘤患者70 例，根據(jù)手術(shù)方案分為單孔組和三孔組各35 例。單孔組男20 例，女15例；年齡21～60 歲，平均年齡（40.55±9.36）歲；支氣管源性囊腫4 例，神經(jīng)源性瘤5 例，胸腺瘤10 例，畸胎瘤16 例。三孔組男22 例，女13 例；年齡20～60歲，平均年齡（40.01±9.82）歲；支氣管源性囊腫3例，神經(jīng)源性瘤6 例，胸腺瘤9 例，畸胎瘤17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：CT、X 線等影像學(xué)檢查確診；腫瘤直徑2～8 cm；手術(shù)指征明確；患者與家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；合并肝腎等功能障礙者；合并其他部位腫瘤者；近期接受重大手術(shù)治療者；妊娠或哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法 單孔組實施劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)：術(shù)前明確腫瘤位置、大小、與周圍組織關(guān)系，確定符合手術(shù)指征后，氣管插管全麻，仰臥位，自劍突下方約2 cm 處作一切口，長度約3 cm，尋找腫瘤并分離，結(jié)扎血管，術(shù)畢，用滅菌注射用水清洗創(chuàng)面，放置前縱隔引流管，閉合切口，將腫瘤組織送檢。三孔組實施三孔胸腔鏡手術(shù)：氣管插管全麻，健側(cè)臥位，以腫瘤大小、位置為根據(jù)確定手術(shù)切口，如于腋中線第7 肋間作一切口為觀察孔，根據(jù)三角原則，上移一個肋間建立副操作孔，下移一個肋間建立主操作孔，胸腔鏡引導(dǎo)下，采用鈍性、銳性相結(jié)合方式分離腫瘤，若其滋養(yǎng)血管較大，需完全游離，用Hem-o-lock 夾閉血管兩端，對于腫瘤體積較大不易取出或嚴(yán)重出血者，可適當(dāng)延長主操作孔，以便操作，術(shù)畢，常規(guī)留置引流管，縫合創(chuàng)面。術(shù)后兩組均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 疼痛程度、手術(shù)時間、住院時間。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）判定，分值越低疼痛越輕。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h 血清緩激肽（BK）、5-羥色胺（5-HT）。（3）統(tǒng)計兩組肺部感染、疼痛、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 疼痛程度、手術(shù)時間、住院時間比較 單孔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS 評分均低于三孔組（P＜0.05）；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 疼痛程度、手術(shù)時間、住院時間比較

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 疼痛程度、手術(shù)時間、住院時間比較

組別 n 住（院d時）間手（術(shù)m時in）間VA（S分 評）分術(shù)中（出ml）血量單孔組356.25±1.2290.31±8.942.13±0.9925.15±6.77三孔組356.44±2.41152.44±13.183.67±1.0379.09±5.16 t 0.41623.0796.37737.488 P 0.6780.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比較 術(shù)前，兩組血清5-HT、BK 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h、24 h，單孔組血清5-HT、BK 水平均低于三孔組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比較

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比較

組別 n 術(shù)前B術(shù)K（后m 1g 2/L h） 術(shù)后24 h術(shù)前5-術(shù)H后T（n 1g 2/ m h l）術(shù)后24 h單孔組355.33±1.068.38±2.036.09±1.04153.44±11.05169.88±13.17156.35±10.26三孔組355.40±1.1110.98±0.948.55±1.07152.98±12.14199.91±13.24169.22±12.37 t 0.2696.8759.7530.1659.5134.737 P 0.7880.0000.0000.8680.0000.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

前縱隔腫瘤多為良性腫瘤，患病初期無典型癥狀，易被患者忽略，但若該病得不到有效治療，會出現(xiàn)潛在心血管及心肺惡變可能，若無禁忌證，主張早期行外科手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)開胸術(shù)式雖具有一定治療作用，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術(shù)后康復(fù)。

隨著微創(chuàng)理念普及和微創(chuàng)技術(shù)改進(jìn)，對前縱隔腫瘤手術(shù)治療提出更高要求，即起到治療作用同時減少切口長度。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，現(xiàn)已成為本病首選治療方案。關(guān)于胸腔鏡切口選取，臨床尚無統(tǒng)一定論，一般采用三孔法或單孔法，其中三孔法需在第7 或第6肋間取一觀察孔，此處肌層相對較厚，加以肋間隙狹窄，極易損傷肋間神經(jīng)、動脈，增加肺部感染或肺不張等并發(fā)癥，影響手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)[4]。單孔法是在三孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，無需建立輔助操作孔，簡化手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時間，且操作孔數(shù)的減少，利于減輕相鄰組織損傷，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。同時該術(shù)式自劍突下切口進(jìn)入前縱隔，能清晰顯現(xiàn)腫瘤與周圍組織（主動脈、上腔靜脈、左無名靜脈）關(guān)系，減少術(shù)中誤傷可能，提高手術(shù)安全性[6]。本研究結(jié)果顯示，單孔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS 評分均低于三孔組（P＜0.05），提示劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)在緩解疼痛、縮短手術(shù)時間等方面更具優(yōu)勢。

疼痛是胸腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥之一，會對機(jī)體產(chǎn)生一系列不良影響，甚至危及患者生命。因此，在術(shù)中或術(shù)后監(jiān)測與疼痛相關(guān)的致痛介質(zhì)指標(biāo)BK、5-HT，并采取相應(yīng)干預(yù)措施尤為重要。BK 對感染及手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛尤為敏感，可作為本研究檢測指標(biāo)之一[7]。5-HT 是一種神經(jīng)遞質(zhì)，可為參與疼痛調(diào)節(jié)，故對疼痛反應(yīng)價值較高。龔瑾等[8]在小兒前縱隔腫瘤切除術(shù)中分別采用單孔、三孔胸腔鏡技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡技術(shù)在降低血清BK、神經(jīng)肽Y（NPY）水平方面具有明顯優(yōu)勢。這可能是由于單孔胸腔鏡技術(shù)對肋間神經(jīng)無壓榨及損傷作用，利于減輕術(shù)后急慢性疼痛，降低致痛介質(zhì)指標(biāo)水平。本研究結(jié)果顯示，單孔組術(shù)后12 h 及24 h 血清BK、5-HT水平均低于三孔組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相似。綜上所述，前縱隔腫瘤患者施行劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)，有助于降低血清BK、5-HT 水平，緩解疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。