黎土明

（廣東省佛山市中醫(yī)院骨科 佛山528000）

橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折分離為臨床常見的腕部骨折，多為直接或間接暴力導(dǎo)致骨骺橈側(cè)、背側(cè)不同程度移位，多認(rèn)為系腕背伸橈偏位或尺偏位、肩前屈或外展、前臂旋前并手掌撐地所致，多發(fā)于6～14 歲兒童[1～2]。早期有效、準(zhǔn)確、輕柔地進(jìn)行復(fù)位，對(duì)患兒腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及降低對(duì)骨骺生長(zhǎng)發(fā)育的影響至關(guān)重要[3]。本研究以我院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒68 例為研究對(duì)象，旨在觀察手法復(fù)位聯(lián)合塑形小夾板外固定治療小兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2016 年6 月～2017 年6 月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒68 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各34 例。對(duì)照組男20 例，女14 例；年齡6～14 歲，平均年齡（11.86±1.52）歲；受傷至就診時(shí)間1～20 h，平均時(shí)間（10.32±1.37）h；左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折10 例，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折24 例；Salter-Harris 分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型25 例；伸直型30 例，屈曲型4 例。觀察組男22 例，女12例；年齡6～14 歲，平均年齡（11.78±1.62）歲；受傷至就診時(shí)間1～21 h，平均時(shí)間（10.47±1.63）h；左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折9 例，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折25例；Salter-Harris 分型：Ⅰ型10 例，Ⅱ型24 例；伸直型29 例、屈曲型5 例。兩組患者性別、年齡、受傷至就診時(shí)間、骨骺骨折部位及分型等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；均為閉合性骨折；患兒家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有明顯神經(jīng)損傷癥狀患兒；伴有明顯局部腫脹患兒；需進(jìn)行開放性手術(shù)治療的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒給予閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。經(jīng)X 線等影像學(xué)檢查明確骨骺移位方向、程度，術(shù)者雙手握持患兒骨折遠(yuǎn)端，拇指握于背側(cè)，雙四指握于掌側(cè)，同時(shí)助手雙手握持患兒骨折近端，首先給予糾正骨折遠(yuǎn)端側(cè)方移位，向背側(cè)加大腕掌部折端成角，向遠(yuǎn)端牽引，向掌側(cè)用力按壓進(jìn)行復(fù)位，在透視下觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位良好則在臂叢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，復(fù)位欠佳則在臂叢神經(jīng)阻滯下再次復(fù)位，隨后進(jìn)行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，患肢擺放為垂腕位置，以2 枚克氏針于腕關(guān)節(jié)背側(cè)橈骨骨骺遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)進(jìn)針，縱行交叉固定骨骺與干骺端，再次于透視下確定復(fù)位、固定良好，石膏固定。

1.3.2 觀察組 觀察組患兒給予手法復(fù)位聯(lián)合塑形小夾板外固定。術(shù)前同對(duì)照組進(jìn)行X 線檢查，確認(rèn)骨骺骨折情況，由2 名助手協(xié)助，1 名助手雙握持患兒前臂中三分之一段，另1 名助手雙手握持患兒腕部，于患肢中立位進(jìn)行縱向牽引，使前臂置于旋前位，糾正旋轉(zhuǎn)移位及重疊，術(shù)者雙手握持骨斷端，給予外翻應(yīng)力矯正橈側(cè)方移位，另1 名助手緩慢屈腕90°，使前臂處于旋前位進(jìn)行復(fù)位，隨后給予局部涂抹曲米新軟膏，在骨折近端掌側(cè)、遠(yuǎn)端背側(cè)墊棉墊延長(zhǎng)至橈側(cè)，棉墊薄厚適中，采用雷氏夾板進(jìn)行外固定，屈曲型骨折掌側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)，伸直型骨折背側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)，長(zhǎng)度至肘橫紋下2 cm 左右，給予繃帶固定，避免過緊或過松，于透視下確認(rèn)骨折線對(duì)位滿意、復(fù)位良好。頸腕懸吊固定6 周左右，定期復(fù)查，觀察恢復(fù)良好后可逐漸進(jìn)行患肢主動(dòng)、被動(dòng)肌肉、關(guān)節(jié)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6 個(gè)月，觀察兩組患兒治療后手功能恢復(fù)優(yōu)良率、Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（1）采用Cooney 評(píng)分進(jìn)行優(yōu)良率評(píng)估，＜65 分為差；65～79 分為中；80～89 分為良；90～100分為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分包括殘余畸形（0～3分）、主觀評(píng)價(jià)（0～6 分，包括疼痛、運(yùn)動(dòng)受限等內(nèi)容）、客觀評(píng)價(jià)（0～5 分，主要為腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、旋后等活動(dòng)的角度）、并發(fā)癥（0～5 分）等內(nèi)容，評(píng)分越低，患者恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手功能恢復(fù)情況比較 觀察組患兒手功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒手功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較 治療后6 個(gè)月，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

表2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

組別 n 掌曲角 背伸角 尺偏角關(guān) 節(jié)活動(dòng)度（橈°偏）角 旋前角 旋后角Gar評(píng)tla分nd（-W分）erley對(duì)照組3441.90±5.7039.60±3.8022.10±3.2012.10±3.1067.60±5.6067.20±5.809.34±2.71觀察組3446.10±5.5045.80±4.7027.20±3.6015.80±3.2075.10±5.4074.00±6.004.52±2.47 t 3.0925.9816.1744.8425.6214.7517.665 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

小兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折為骺板損傷的常見類型，因小兒發(fā)育期前臂相對(duì)較前，當(dāng)腕背伸直著地時(shí)，即便不大的沖撞力也容易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨骺滑脫，且常伴有三角形骨片，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、關(guān)節(jié)外翻畸形，影響關(guān)節(jié)功能障礙，甚者可伴有尺骨莖突骨折、尺骨干骺斷損傷[4]。相關(guān)研究表明[5]，橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折可在一定程度上影響小兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺正常發(fā)育。因此，早期給予一次性有效復(fù)位至關(guān)重要。手法復(fù)位不會(huì)破壞骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，復(fù)位手法相對(duì)輕柔、穩(wěn)定，復(fù)位效果相對(duì)精準(zhǔn)，可有效確保關(guān)節(jié)平整，有效恢復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面高度、掌傾角、尺偏角等，避免反復(fù)復(fù)位、粗暴用力等刺激患兒骨骺板，減輕周圍組織的損傷，避免影響復(fù)位后骨骺的正常生長(zhǎng)。同時(shí)適當(dāng)屈伸腕關(guān)節(jié)，促進(jìn)腕部神經(jīng)、血管、肌腱有效歸為，進(jìn)而利于肢體循環(huán)，促進(jìn)腫脹、疼痛消散及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加快骨折愈合進(jìn)程。聯(lián)合塑形小夾板外固定，可避免前臂過早旋轉(zhuǎn)，減少橈骨干承受的應(yīng)力，一定范圍內(nèi)保持腕關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，利于血液循環(huán)的通暢，且夾板固定可根據(jù)患者恢復(fù)情況適時(shí)調(diào)節(jié)固定位置，固定方式相對(duì)石膏、克氏針內(nèi)固定較為彈性、靈活、透氣性強(qiáng)，為骨折部位早期愈合創(chuàng)造更好的客觀條件[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療后6 個(gè)月，觀察組患兒手功能恢復(fù)優(yōu)良率及關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明手法復(fù)位聯(lián)合塑形小夾板外固定治療小兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，在手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可有效促進(jìn)骨折部位較快愈合，促進(jìn)患兒康復(fù)。綜上所述，小兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折給予手法復(fù)位聯(lián)合塑形小夾板外固定，可明顯促進(jìn)患兒骨折愈合，促進(jìn)手功能恢復(fù)，臨床療效顯著。