陳志功 趙云 王學忠 楊彥松 栗偉杰

（1 河南大學附屬鄭州頤和醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州450047；2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州450003）

頑固性顳葉內側型癲癇為藥物難治性癲癇，起源灶為杏仁核、海馬與相關顳葉內側結構[1]。選擇性海馬杏仁核切除術與前顳葉切除術為臨床治療頑固性顳葉內側型癲癇的傳統(tǒng)手段，癲癇控制率在80.00%以上。隨著醫(yī)療水平的進一步發(fā)展以及患者對生活質量要求的提高，人們對頑固性顳葉內側型癲癇的治療提出了新的要求，這就要采取更為有效的治療手段以保留患者記憶、認知功能[2]。海馬橫切術治療有利于保留海馬整體結構，效果明顯[3]。本研究探討海馬橫切術對頑固性顳葉內側型癲癇患者認知功能的改善效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月～2017 年10 月在我院接受治療的50 例頑固性顳葉內側型癲癇患者的臨床資料，依據(jù)手術方案的不同將50 例患者分為對照組和觀察組各25 例。對照組男18 例，女7 例；年齡22～58 歲，平均（40.36±3.58）歲；病程3～11 年，平均（6.95±1.52）年。觀察組男17 例，女8例；年齡23～58 歲，平均（40.47±3.68）歲；病程3～10年，平均（6.89±1.63）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)視頻腦電圖檢查顯示顳葉內側起源處存在異常放電；（2）臨床資料以及影像學資料均完整；（3）每月發(fā)作次數(shù)≥2 次。排除標準：（1）術前經(jīng)磁共振檢查存在器質性病變；（2）凝血功能障礙；（3）合并嚴重感染性疾病；（4）合并惡性腫瘤；（5）患有先天性心臟?。唬?）存在麻醉藥物過敏史；（7）表達障礙或患有精神疾病。

1.3 治療方法 觀察組采用海馬橫切術治療。患者全麻，取仰臥位，頭部偏向對側，經(jīng)頭架固定，消毒鋪巾；作一左側額顳手術切口，將額肌、頭皮等分離，同時將肌皮瓣進一步翻向內額；做骨窗，大小為4 cm×5 cm，前緣需抵達蝶骨嵴；骨蠟止血，經(jīng)硬腦膜懸吊，剪開硬腦膜（弧形），將其翻向蝶骨嵴處，促使外側裂暴露；于患者外側裂中段向前下處分開，將大腦中動脈暴露，可見下方顳干以及環(huán)島溝靜脈；于環(huán)島溝靜脈顳側平行處將顳干組織切開1.5 cm，而后向外下分離，約2 cm 便可抵達側腦室顳角，使側腦室顳角充分暴露；待明確海馬結構后，沿海馬長軸給予橫切，側方切開深度為4 mm，表面切開深度2 mm，間距5 mm，橫切8～10 刀。手術過程中，需通過腦深部電極監(jiān)測患者海馬表面情況，若仍存在異常放電部位，需給予補刀，直至該異常放電情況消失。術腔徹底止血，患者外側裂分開部位需覆蓋硬腦膜補片，而后將硬腦膜縫合，還納與固定骨瓣，縫合肌肉、皮下以及頭皮。對照組采用前顳葉切除術治療。消毒、麻醉與開顱過程同觀察組，將硬腦膜放射狀剪開后翻向四周，促使顳葉充分暴露，切除顳葉新皮層（顳極向后5 cm 范圍），于軟膜下，切除海馬杏仁復合體（顳葉內側），隨后經(jīng)軟腦膜可發(fā)現(xiàn)動眼神經(jīng)，于皮層電極監(jiān)視下觀察異常放電是否完全消失，消失后，對術腔給予徹底止血，腦表面通過人工硬腦膜覆蓋，縫合硬腦膜，還納骨瓣，縫合肌肉、皮下與頭皮。

1.4 觀察指標 術后隨訪1 年，記錄兩組癲癇控制率，通過Engel 分級法評估：發(fā)作完全消失或僅存在先兆為Ⅰ級；發(fā)作次數(shù)＜3 次/年為Ⅱ級；發(fā)作次數(shù)＞3 次/年，同時發(fā)作次數(shù)減少＞75%為Ⅲ級；發(fā)作次數(shù)減少＜75%為Ⅳ級。有效率=（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級）/總例數(shù)×100%。術前與術后14 d，采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）[4]對兩組認知功能進行評估，該量表包括定向力（10 分）、記憶力（3 分）、注意力與計算力（5 分）、語言能力（9 分）、回憶能力（3分），總分27～30 分提示認知功能正常，＜27 分提示認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組癲癇控制效果比較 術后隨訪1 年，觀察組癲癇發(fā)作嚴重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組癲癇控制有效率為100.00%，對照組為84.00%，兩組癲癇控制有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組癲癇控制效果比較[例（%）]

2.2 兩組MMSE 評分比較 術后14 d，觀察組MMSE 量表各項目評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MMSE 評分對比（分，

表2 兩組MMSE 評分對比（分，

時間 組別 n 定向力 記憶力 注意力與計算力 語言能力 回憶能力術前 對照組258.58±0.532.71±0.214.17±0.438.07±0.522.32±0.37觀察組258.63±0.382.66±0.194.25±0.518.02±0.642.38±0.32 t 0.3830.8830.6000.3030.613 P 0.7030.3820.5520.7630.543術后 對照組257.62±0.712.17±0.553.58±0.616.97±0.642.02±0.52觀察組258.51±0.782.58±0.314.16±0.397.98±0.872.35±0.36 t 4.2193.2474.0054.6622.609 P 0.0000.0020.0000.0000.012

3 討論

癲癇為臨床發(fā)病率較高的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在我國發(fā)病率約為7.00%，僅次于腦卒中[5]。25.00%～30.00%的癲癇屬于難治性癲癇，其中40.00%～60.00%的癲癇屬于顳葉癲癇，且大部分為顳葉內側起源，不僅可出現(xiàn)認知功能、記憶、智力下降現(xiàn)象，影響患者身心健康與生活質量，還對患者家庭造成經(jīng)濟負擔[6]。

既往臨床通常采用前顳葉切除術治療頑固性顳葉內側型癲癇，該方法可將一側前顳葉（異常放電）全部切除以抑制癲癇發(fā)作，故具有良好的癲癇控制效果，但需切除相關腦組織，包括海馬等，對患者認知功能及記憶損傷較為嚴重。神經(jīng)調控手術具有神經(jīng)功能損傷小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但手術費用較為昂貴，且癲癇控制率相對較低，不利于患者接受[7]。海馬橫切術為新型術式，在多軟膜下橫切術原理基礎上產(chǎn)生，對人體記憶功能及神經(jīng)認知功能損害較小[8]。

本研究結果顯示，觀察組癲癇控制有效率為100.00%，高于對照組的84.00%；術后14 d，觀察組MMSE 量表各項目評分均高于對照組，提示海馬橫切術治療頑固性顳葉內側型癲癇患者，可提高術后癲癇控制有效率，改善患者認知功能。海馬橫切術可切斷患者機體內神經(jīng)元間水平聯(lián)系，同時將縱向聯(lián)系的相關纖維保留，可有效控制癲癇異常放電現(xiàn)象的傳播，進而起到控制癲癇的效果[9]。海馬橫切術可有效避免前顳葉切除術對患者造成記憶、語言等神經(jīng)功能損害等弊端，可在有效控制癲癇發(fā)作的基礎上最大限度保留患者記憶功能與語言功能，有利于避免永久性機體神經(jīng)功能損害[10]。但本研究僅對術前與術后14 d 認知功能給予評估，觀察周期較短，尚存在一定局限性，擬進一步延長隨訪周期，觀察該術式對患者遠期預后的影響，以進一步為臨床提供有效參考依據(jù)。綜上所述，采用海馬橫切術治療頑固性顳葉內側型癲癇患者效果顯著，可在保證癲癇控制效果的基礎上減輕對患者認知功能的損傷。