陳杰 徐嘉輝 余德釗

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州510095）

流行性感冒是兒科臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病之一。甲型流行性感冒以H1N1 與H3N2 病毒常見，潛伏期1～7 d，臨床以持續(xù)高熱、頭暈頭痛、全身肌肉酸痛等中毒癥狀為主要表現(xiàn)[1]。甲型流行性感冒歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫、時(shí)行感冒”范疇，主要從風(fēng)邪襲表立論辨證治療[2]。銀翹清咽顆粒是我院根據(jù)經(jīng)驗(yàn)方制成的院內(nèi)制劑，具有疏風(fēng)清熱、解毒利咽作用[3]。本研究評(píng)估銀翹清咽顆粒治療小兒甲型流行性感冒的療效與安全性，以期為中醫(yī)藥治療兒童流行性感冒提供臨床參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院兒科2016 年10 月～2018 年10 月收治的甲型流行性感冒患兒80 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40 例。對照組男18 例，女22 例；年齡6～13 歲，平均（8.53±3.71）歲；病程12～48 h，平均（21.76±3.30）h。觀察組男19 例，女21 例；年齡6～12 歲，平均（8.19±4.33）歲；病程12～48 h，平均（22.17±3.79）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015 年版）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀，發(fā)熱，體溫可達(dá)39 ℃以上，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)；頭痛、咽痛、鼻塞流涕、肌肉酸痛及全身不適。（2）病原學(xué)：咽拭子快速聚合酶鏈反應(yīng)法或免疫熒光法檢查提示甲型流行性病毒感染。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[5]中關(guān)于“小兒感冒、風(fēng)熱犯肺證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為發(fā)熱重，惡寒輕，有汗或無汗，頭痛，身痛，鼻塞流涕，乏力；次癥為咽部紅腫疼痛，咳嗽，煩渴，大便干，小便黃。舌紅苔黃，脈浮數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡6～13 歲；病程在48 h 以內(nèi)；患兒及家屬知情，法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合重癥病例表現(xiàn)[4]，即出現(xiàn)神志改變、脫水表現(xiàn)、合并肺炎、低灌注表現(xiàn)；存在嚴(yán)重心腦、肝腎功能不全或器質(zhì)性病變；存在葡萄糖6 磷酸脫氫酶缺乏癥、嚴(yán)重地中海貧血等遺傳??；存在凝血功能障礙或血液、腫瘤疾??；近3 個(gè)月曾接受手術(shù)（介入）治療；對藥物過敏；已參加其他臨床研究。

1.5 治療方法 兩組均給予常規(guī)對癥治療，包括物理降溫及液體支持。對照組給予磷酸奧司他韋（國藥準(zhǔn)字H20080763）口服治療，≤15 kg 每次30 mg；15～23 kg 每次45 mg；23～40 kg 每次60 mg；超過40 kg 每次75 mg，2 次/d。觀察組給予銀翹清咽顆粒（每包顆粒相當(dāng)于中藥生藥連翹5 g、大青葉5 g、金銀花5 g、升麻3 g、板藍(lán)根10 g、薄荷3 g、陳皮3 g、玄參10 g、甘草3 g，粵藥制字Z20071344）口服治療，每次1 包，3 次/d。兩組均治療5 d。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后臨床表現(xiàn)，采用中醫(yī)證候評(píng)分對療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，中醫(yī)證候包括發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕、咽紅腫痛、咳嗽、煩渴、大便干、小便黃。評(píng)分分4 個(gè)等級(jí)，正常0 分；輕度1分；中度2 分；重度3 分，分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重[6]；觀察兩組體溫恢復(fù)正常與鼻咽部癥狀改善時(shí)間；對比兩組治療前后C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平；對比兩組惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《小兒急性上呼吸道感染中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》[6]擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少超過95%；顯效：臨床癥狀顯著減少，中醫(yī)證候評(píng)分減少超過70%，但小于95%；有效：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分減少超過30%，但小于70%。無效：臨床癥狀基本無改善，甚或加重，需要進(jìn)一步系統(tǒng)治療。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率95.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P=0.04）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，

組別 n治療前 治療后 t P觀察組4012.69±2.384.92±2.4914.270.00對照組4012.74±2.177.81±3.257.980.00 t 0.104.46 P 0.920.00

2.3 兩組體溫恢復(fù)正常與鼻咽部癥狀改善時(shí)間比較 觀察組體溫恢復(fù)正常與鼻咽部癥狀改善時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組體溫恢復(fù)正常與鼻咽部癥狀改善時(shí)間比較（h，

表3 兩組體溫恢復(fù)正常與鼻咽部癥狀改善時(shí)間比較（h，

組別 n 體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間 鼻咽部癥狀改善時(shí)間觀察組4019.41±5.2536.18±15.33對照組4049.84±9.5366.74±19.16 t 17.787.88 P 0.000.00

2.4 兩組治療前后血清CRP、IL-6 水平比較 兩組治療前血清CRP 與IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后血清CRP、IL-6 含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清CRP、IL-6 水平比較（pg/ml，

表4 兩組治療前后血清CRP、IL-6 水平比較（pg/ml，

組別 n治療前 治療后CRP t P治療前 治療后IL-6 t P觀察組4029.56±4.646.16±2.9630.720.0048.56±8.1413.21±3.5225.210.00對照組4031.79±5.6317.52±7.399.710.0045.79±7.8829.52±3.7911.770.00 t 1.939.031.5519.94 P 0.060.000.130.00

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，腹瀉7 例；觀察組出現(xiàn)腹瀉2 例，均自行緩解。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%（2/40），明顯低于對照組的22.50%（9/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.17，P=0.02）。

3 討論

甲型流感病毒主要通過與呼吸道上皮細(xì)胞表面結(jié)合以啟動(dòng)感染，以細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，而后在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制[7]。甲型流感病毒感染后可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，故全身癥狀明顯重于腺病毒、鼻病毒感染[8]。兒童因其生理特點(diǎn)，免疫功能發(fā)育尚未完善，故為甲型流感病毒易感人群。目前臨床治療甲型流行性感冒的藥物主要是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，如奧司他韋、帕拉米韋、扎拉米韋等[9]。由于流感病毒抗原性易發(fā)生變異，許多抗病毒藥物難以發(fā)揮作用。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀和辨證論治，對甲型流感病毒的治療具有更廣泛的適應(yīng)性[10]。

銀翹清咽顆粒是我院根據(jù)經(jīng)驗(yàn)方制成的院內(nèi)制劑，方中金銀花疏風(fēng)解表、清熱解毒；板藍(lán)根清熱利咽、涼血解毒，二者相須以疏風(fēng)清熱、利咽解毒，合為君藥。連翹與大青葉同具清熱解毒之力，前者尚可消腫散結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主結(jié)熱，而后者尚可涼血消斑，《本經(jīng)逢原》言其可祛心胃邪熱之力，乃治小兒疳熱之要藥。兩藥一方面輔助君藥加強(qiáng)清熱解毒作用，另一方面起到?jīng)鲅[、散結(jié)利咽的功效，為臣藥。佐以玄參清熱解毒、涼血滋陰，清熱之余不忘陰液，陳皮理氣和胃，化痰之余不忘運(yùn)脾。加之薄荷芳香，辛以發(fā)散，涼以清利，促進(jìn)發(fā)散衛(wèi)表邪氣。升麻發(fā)散陽明風(fēng)邪，升胃中清氣，促使百毒從汗而出，故《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主解百毒，可治瘟疫、瘴氣，又提舉之力可引藥上行，配合薄荷以上通輕竅。最后，甘草調(diào)和諸藥，三者共為使藥。全方共奏疏風(fēng)解表、清熱利咽的功效，同時(shí)兼有顧護(hù)陰液，理氣和中之效。

甲型流行性感冒的潛伏期一般為2～4 d，病毒不斷復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，通過誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，從而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉酸痛等全身不適表現(xiàn)，故而抑制炎癥反應(yīng)的加重能夠有效緩解全身癥狀[11]。CRP 與IL-6 是感染性疾病常用臨床指標(biāo)之一，其中CRP 為急性時(shí)相蛋白，甲型流感患者血清CRP 含量明顯高于正常人，對兒童甲型流行性感冒的早期診斷有一定價(jià)值；而IL-6 作為前炎癥因子，直接參與宿主對流感病毒產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。當(dāng)病毒感染機(jī)體后3 d，IL-6 呈下降趨勢，直至7 d 時(shí)出現(xiàn)升高并在14 d 達(dá)到峰值[12]?，F(xiàn)代藥理研究表明，板藍(lán)根對流感病毒肺適應(yīng)株感染小鼠肺組織具有促進(jìn)修復(fù)作用，其機(jī)制與抑制肺組織炎癥因子TNF-α 與IL-6 分泌有關(guān)[13]。而且，金銀花多糖具抗甲型流感病毒的作用，能夠有效減輕甲型流感病毒肺適應(yīng)株感染小鼠肺病變程度[14]。本研究結(jié)果表明，銀翹清咽顆粒既可改善甲型流行性感冒患兒的臨床癥狀，又能降低患兒IL-6 與CRP 血清含量水平，可見銀翹清咽顆粒治療甲型流行性感冒的臨床作用與抑制炎癥因子分泌相關(guān)。藥物安全性評(píng)價(jià)是兒童用藥尤為關(guān)鍵的內(nèi)容之一。本次研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，觀察組出現(xiàn)的2 例腹瀉考慮與方藥中清熱解毒類藥物居多有關(guān)。銀翹清咽顆粒以汗法、清法相結(jié)合治療，汗法可以開清竅，使邪氣從肌腠隨汗而出，清法則多為熱者寒之，故有瀉火之力，需中病即止。綜上所述，銀翹清咽顆粒治療甲型流行性感冒患兒能夠顯著改善患兒臨床癥狀，降低患兒血清CRP 與IL-6 含量，療效顯著，且不良反應(yīng)較少。