劉寶

（廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院骨科 中山528437）

胸腰椎骨折中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折比較常見，多以老年人為主。近年來，中醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使中藥治療骨科疾病的價值受到廣泛關(guān)注，以獨(dú)活寄生湯為例，其在坐骨神經(jīng)痛、慢性關(guān)節(jié)炎等疾病治療上均具有顯著效果[1]。本研究旨在探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）結(jié)合獨(dú)活寄生湯治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2018 年10 月我院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者60 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡55～78 歲，平均年齡（65.20±5.41）歲；病變椎體共30 個：T91 個，T101個，T114 個，T126 個，L27 個，L36 個，L43 個、L52個。對照組男17 例，女13 例；年齡59～79 歲，平均年齡（66.08±6.10）歲；病變椎體共30 個：T90 個，T100 個，T113 個，T129 個，L27 個，L37 個，L42 個，L52個。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)[2～3]：經(jīng)骨密度檢查，結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及X 線片確診骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，中醫(yī)辨證屬肝腎虧虛證；單椎體壓縮性骨折；年齡＜80 歲；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：2 個及以上椎體骨折；陳舊骨折；其他腰椎病變；精神疾??；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受PVP 術(shù)治療?；颊呷「┡P位，C形臂X 線機(jī)透視標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤麻醉；對胸腰椎經(jīng)椎弓根穿刺，調(diào)配骨水泥，C 形臂X 線機(jī)協(xié)助下完成經(jīng)椎弓根處骨水泥注射，骨水泥硬化后取出穿刺針。術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征，術(shù)后回病房俯臥2～4 h，術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后1 d 使用腰圍保護(hù)并下地。對無法耐受局部麻醉下俯臥位手術(shù)者采用全身麻醉，術(shù)前加強(qiáng)心肺功能評估，術(shù)后去枕平臥6 h 及以上，術(shù)后第2 天開始腰圍保護(hù)下活動。術(shù)后口服鈣爾奇等鈣劑，口服骨化三醇，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨增長。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯治療?；A(chǔ)方：獨(dú)活15 g，桑寄生、防風(fēng)、秦艽、川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、茯苓、肉桂、牛膝、杜仲、人參各10 g，甘草6 g，細(xì)辛3 g。術(shù)后1 周內(nèi)治療原則為活血化瘀，加紅花、桃仁各10 g，減肉桂、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛，以提高活血作用，緩解祛風(fēng)散寒作用；術(shù)后第2 周開始在原方基礎(chǔ)上減散寒、祛風(fēng)勝濕藥物，并增加牛膝、杜仲等補(bǔ)益肝腎氣血之藥，以補(bǔ)益肝腎氣血。1劑/d，以水煎煮，分早晚各150 ml 溫服，持續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個月、3 個月使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者疼痛情況。（2）術(shù)前及術(shù)后3 個月觀察兩組患者局部矢狀面Cobb 角、椎體中央高度、骨密度變化；同時使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估脊柱功能障礙，主要包括疼痛程度、個人生活料理能力、提舉重物、睡眠等10 項(xiàng)，每項(xiàng)0～5 分，滿分50 分，分值越高則脊柱功能障礙越嚴(yán)重。（3）術(shù)后3 個月，評估兩組患者臨床療效。中醫(yī)癥狀、體征（主證：腰背痛、酸軟無力，次證：步履艱難、不能持重、頭暈?zāi)垦?，舌脈：舌暗淡或有紫斑、脈沉細(xì)沉澀）完全或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%，為痊愈；中醫(yī)癥狀、體征顯著緩解，中醫(yī)證候積分減少70%～94%，為顯效；中醫(yī)癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～69%，為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分比較 術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周、1 個月、3 個月，兩組VAS 評分均較術(shù)前明顯下降，且觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（分，

表1 兩組VAS 評分比較（分，

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月觀察組309.02±0.713.61±0.542.91±0.230.45±0.12對照組308.59±0.484.09±0.433.52±0.341.66±0.21 t 2.753.948.1427.40 P 0.008 00.000 20.000 00.000 0

2.2 兩組ODI 脊柱評分、局部矢狀面Cobb 角、椎體中央高度、骨密度比較 術(shù)前，兩組ODI 脊柱評分、局部矢狀面Cobb 角、椎體中央高度、骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組ODI 脊柱評分、局部矢狀面Cobb 角、椎體中央高度、骨密度均較術(shù)前明顯改善，且觀察組椎體中央高度、骨密度均高于對照組，ODI 脊柱評分、局部矢狀面Cobb 角低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ODI 脊柱評分、局部矢狀面Cobb 角、椎體中央高度、骨密度比較

表2 兩組ODI 脊柱評分、局部矢狀面Cobb 角、椎體中央高度、骨密度比較

組別 n 術(shù)O前D I脊柱評分術(shù)（后分3） 個月局術(shù)部前矢 狀面Co術(shù)bb后 角（3 °個）月 術(shù)椎前體 中央高度術(shù)（后m3m ）個月 術(shù)前骨 密度（g/術(shù)cm后2）3 個月觀察組3032.74±3.0612.39±2.0918.17±2.1410.65±2.011.91±0.382.78±0.320.71±0.080.99±1.33對照組3032.76±3.0816.46±3.1118.87±3.1212.98±2.371.92±0.452.54±0.220.70±0.090.79±1.01 t 3.102.701.014.110.093.390.450.66 P 0.277 80.009 10.315 10.000 10.926 20.001 30.650 90.514 5

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈7 例，顯效17 例，有效4 例，無效2 例，治療總有效率為93.33%（28/30）；對照組痊愈5 例，顯效13 例，有效4 例，無效8 例，治療總有效率為73.33%（22/30）。觀察組治療總有效率顯著高于對照組，χ2=10.21，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究納入患者均經(jīng)中醫(yī)辨證屬肝腎虧虛型，肝腎藏泄，二者互用、互養(yǎng)、互制，其中腎主骨，生骨髓，腎虛是骨質(zhì)疏松主要原因。筋與骨相互聯(lián)絡(luò)，關(guān)系密切，筋之功能即肢體運(yùn)動功能依賴于肝血肝精，老年人肝腎功能日趨下降，肝腎失養(yǎng)久成肝腎虛虧，無以養(yǎng)筋骨，促成骨質(zhì)疏松和椎體壓縮性骨折，故治療應(yīng)以散風(fēng)寒祛濕邪為主，兼顧肝腎氣血補(bǔ)益。

獨(dú)活寄生湯源自《備急千金要方》，本研究所用方是對古方的改良，主要功效是益肝腎、補(bǔ)氣血、止痹痛、祛風(fēng)濕，主治久痹肝腎氣血虧虛。獨(dú)活為該方君藥，重用能去風(fēng)濕、止痹痛，在下半身風(fēng)濕疼痛上有顯著效果，藥理作用包括催眠、鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、降血壓等；桑寄生能祛風(fēng)濕；秦艽祛風(fēng)通絡(luò)、疏通關(guān)節(jié)，歷來有“痹癥必用秦艽”的說法；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；熟地補(bǔ)血滋陰，可用于肝腎陰虛、腰膝酸軟治療，能補(bǔ)肝腎、益精髓；茯苓、人參、甘草為佐藥，具有益氣扶脾、滋肝補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血之效；細(xì)辛祛風(fēng)溫陽；肉桂活血溫陽、祛寒止痛；防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，游走十二經(jīng)；白芍與甘草同用以平肝緩急；牛膝可活血化瘀，具有補(bǔ)肝壯筋骨之用，主治四肢麻木、腰酸腿軟、風(fēng)濕痹痛，用于復(fù)方能輔助藥引，助引藥下行，提高效果；杜仲味甘，性溫，可強(qiáng)健筋骨、補(bǔ)肝益腎，主治陽痿、腰細(xì)酸軟、頭暈乏力、肝腎不足、尿頻，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有提高垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，刺激腎上腺皮質(zhì)激素升高和促性腺功能的作用[5]；肉桂、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛為臣藥，細(xì)辛止痛佳，有小毒，故將古方中6 g 減至3 g。諸藥合用共奏寒趨避風(fēng)濕、補(bǔ)益肝腎、益精髓、活血通絡(luò)、強(qiáng)健筋骨之效，主治肝腎虧虛、氣血不足，風(fēng)寒濕邪外侵入，腰細(xì)酸軟疼痛，畏寒喜溫，屈伸不利及麻木偏枯，做到標(biāo)本兼治。根據(jù)術(shù)后不同時間加減藥物可提高療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1 周、1 個月、3 個月，觀察組VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組椎體中央高度、骨密度均高于對照組，ODI 脊柱評分、局部矢狀面Cobb 角低于對照組（P＜0.05）。說明在PVP 手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用中藥獨(dú)活寄生湯，能改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者骨密度和椎體生理結(jié)構(gòu)，提高臨床療效，減輕疼痛程度?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)[6]，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合唑來膦酸能有效改善絕經(jīng)后肝腎虧虛骨質(zhì)疏松癥患者骨密度以及血清E2、BGP含量，降低骨源性堿性磷酸酶水平，從而緩解骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，分別用生理鹽水血清對照組、獨(dú)活寄生湯含藥血清低濃度，中濃度，高濃度作用于成骨細(xì)胞，經(jīng)堿性磷酸酶檢測成骨細(xì)胞活性，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯具有提高成骨細(xì)胞內(nèi)堿性磷酸酶活性的作用；且RT-PCR 檢測發(fā)現(xiàn)不同濃度獨(dú)活寄生湯含藥血清均會促使OPG mRNA 表達(dá)，對成骨細(xì)胞RANKL mRNA 表達(dá)有抑制作用，證實(shí)獨(dú)活寄生湯有效成分可抑制RANKL 分泌，弱化破骨細(xì)胞活性，從而緩解骨質(zhì)疏松；此外通過促成骨細(xì)胞分泌OPG，促使其與RANKL 結(jié)合，可降低破骨細(xì)胞活性，從而治療骨質(zhì)疏松，改善骨密度[7～8]。